錢海江

解放軍第二五一醫(yī)院 信息科，河北 張家口 075000

1 軍隊遠(yuǎn)程會診發(fā)展與應(yīng)用現(xiàn)狀

遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)作為一個融合醫(yī)學(xué)科學(xué)、信息與通信技術(shù)為一體的新興科學(xué),其所發(fā)揮的實際作用與意義已逐漸被世人所認(rèn)知[1]，而軍事遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)的建設(shè)與發(fā)展對軍隊衛(wèi)勤保障工作的價值，隨著美軍在世界各地歷次軍事行動中的成功應(yīng)用，業(yè)已受到各國軍隊的高度關(guān)注[2]。

在我國，軍隊遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)在抗震救災(zāi)、國際護航、海外維和、境外軍演等方面的應(yīng)用，使遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)逐漸展現(xiàn)出其特有的應(yīng)用價值，得到了上下一致的重視。目前，已經(jīng)由原先的標(biāo)清系統(tǒng)逐步向高清系統(tǒng)升級，并且通過多種通信手段，增加帶寬，擴大覆蓋范圍，提高可用性和實用性，在現(xiàn)階段具有不可替代的作用。

目前，軍隊遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)簡稱“軍衛(wèi)網(wǎng)”，是采用美國LinkStar寬帶衛(wèi)星通信系統(tǒng)和自主研發(fā)的寬帶視頻會議系統(tǒng)共同組建的多功能網(wǎng)絡(luò)平臺，非常適合遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)用，為各項業(yè)務(wù)的開展提供了穩(wěn)定的通信保證[3]。“軍衛(wèi)網(wǎng)”在三甲醫(yī)院的日常應(yīng)用，主要是遠(yuǎn)程會診、教學(xué)、會議等。其中遠(yuǎn)程會診是最主要的一種應(yīng)用。

2 當(dāng)前條件下遠(yuǎn)程會診資料存在的問題

目前遠(yuǎn)程會診流程為：① 申請會診醫(yī)院準(zhǔn)備資料；② 提出會診申請；③ 會診醫(yī)院接受申請；④ 安排專家確定會診時間并通知申請會診醫(yī)院；⑤ 會診；⑥ 得出專家意見。其中會診資料是專家進行遠(yuǎn)程診斷的依據(jù)，是會診的重要環(huán)節(jié)，直接影響到后續(xù)的專家會診過程和會診意見的形成。

2.1 申請方對會診資料的準(zhǔn)備

申請會診的醫(yī)生從患者病歷中提取相關(guān)內(nèi)容，手工重新編輯成文字性的病歷摘要。如患者有影像學(xué)方面的資料，則從PACS等系統(tǒng)中調(diào)出，找到與患者病情相關(guān)的片子，并從DICOM格式轉(zhuǎn)換為JPG格式。上述形成的文字和影像圖片再手工導(dǎo)入會診系統(tǒng)，進入申請流程。由于遠(yuǎn)程會診帶寬和容量的限制與病歷內(nèi)容體積之間的矛盾，患者的病歷內(nèi)容不可能全部傳給會診方，尤其是影像資料，申請醫(yī)生往往只把自己認(rèn)為與病情有關(guān)的片子挑選出來進行傳送。遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)和EMR（電子病歷）系統(tǒng)之間不能直接調(diào)用，EMR系統(tǒng)也不支持會診資料的導(dǎo)出，只能手工準(zhǔn)備會診資料，造成了會診資料的不完整。

2.2 會診方對會診資料的解讀

會診方收到資料后，醫(yī)生需要在遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)中閱讀會診資料，而因只能看到申請方醫(yī)生發(fā)來的部分資料而不是全部病歷，這就限制了專家對病情的判斷和診斷。此外，影像資料是以JPG格式傳送的，無法進行窗寬窗位等調(diào)整，也就無法了解到額外的信息。在實際會診中，專家會通過現(xiàn)場交流，來了解會診資料上沒有的信息。但在有限的會診時間里，即使得到了這些信息，往往也不能加以仔細(xì)研究。

2.3 會診意見的處理

會診結(jié)束后，專家會根據(jù)病歷資料和相互交流的內(nèi)容給出診斷或建議，形成專家意見并以圖片的形式發(fā)回申請醫(yī)院。這個專家意見最終會被打印出來，存放在紙質(zhì)病歷中，但無法存入患者的EMR中。

以上存在的3方面問題根源在于會診醫(yī)院與申請會診醫(yī)院間EMR標(biāo)準(zhǔn)不同，不能通過直接調(diào)用來查閱患者的病歷。從更高層次上看，遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)在設(shè)計上沒有與EMR統(tǒng)一規(guī)劃，不能相互支持和數(shù)據(jù)共享。

3 新版EMR系統(tǒng)對遠(yuǎn)程會診的支持

按照總后衛(wèi)生部的統(tǒng)一部署，“十二五”期間將在全軍范圍內(nèi)推廣浙大中控新版EMR系統(tǒng)[4]。來自各基礎(chǔ)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)通過系統(tǒng)集成平臺，融合到臨床數(shù)據(jù)中心，形成完整而標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)存儲，為EMR集成終端提供服務(wù)于臨床的各類功能[5]。

與舊版EMR相比，新版EMR在對遠(yuǎn)程會診的支持上更進一步，主要體現(xiàn)在格式全軍統(tǒng)一、內(nèi)容更加全面以及病歷導(dǎo)出功能實用，為實現(xiàn)遠(yuǎn)程會診病歷的調(diào)用打下堅實的基礎(chǔ)。

3.1 全軍醫(yī)院EMR格式統(tǒng)一

新版EMR在全軍醫(yī)院統(tǒng)一推廣，采用的架構(gòu)和格式全軍統(tǒng)一，改變了過去每家醫(yī)院都有EMR，但格式各自不同而無法直接進行病歷信息共享的情況，使遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)從醫(yī)院EMR系統(tǒng)直接調(diào)用病歷信息進行交流成為可能。

3.2 包含內(nèi)容更加全面

新版EMR結(jié)構(gòu)中不僅包含舊版原有的內(nèi)容，還將心電、腦電、B超等項目納入其中，結(jié)構(gòu)化的內(nèi)容大大豐富，并為將來納入其他項目留下標(biāo)準(zhǔn)化的空間。

3.3 病歷可直接導(dǎo)出

新版EMR系統(tǒng)支持檢查、檢驗、醫(yī)囑、處方等客觀數(shù)據(jù)自動導(dǎo)入到病歷，而不需要像以前在界面之間來回切換不斷復(fù)制。在調(diào)閱病歷方面，新版EMR系統(tǒng)提供病歷導(dǎo)出功能，通過一體化醫(yī)護工作站可直接導(dǎo)出，大大減少了以往調(diào)閱病歷時醫(yī)生需要使用多個程序、調(diào)出的資料還需要在多種格式間轉(zhuǎn)換的繁瑣，更加簡單、方便、快捷；還具有多種格式導(dǎo)出功能，將病歷文檔導(dǎo)出為HTML或Word文檔，并可直接在Word中打開。相對以前手工編寫會診資料而言，這可以說是一次“自動化”的飛躍。

3.4 接口能力強

新版EMR系統(tǒng)中，來自各基礎(chǔ)業(yè)務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)通過系統(tǒng)集成平臺，融合到臨床數(shù)據(jù)中心，形成完整而標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)存儲，為EMR集成終端提供服務(wù)于臨床的各類功能。系統(tǒng)采用的是相對獨立的總體架構(gòu)設(shè)計模式，基于此模式，該系統(tǒng)可以實現(xiàn)與任意臨床系統(tǒng)的無縫集成，形成完整的醫(yī)療業(yè)務(wù)支撐系統(tǒng)。

新版EMR系統(tǒng)中“病歷數(shù)據(jù)應(yīng)用中間層”是一個基于WebService技術(shù)的服務(wù)中間件，主要提供針對病歷結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的讀取接口，以及供第三方系統(tǒng)訪問病歷數(shù)據(jù)庫的接口?？衫么酥虚g件設(shè)計與遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)的接口。一體化醫(yī)護工作站系統(tǒng)與EMR子系統(tǒng)的交互與應(yīng)用環(huán)境示意圖，見圖1。

圖1 一體化醫(yī)護工作站系統(tǒng)與EMR子系統(tǒng)的交互與應(yīng)用環(huán)境示意圖

4 討論

軍隊遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)主要發(fā)展趨勢為：① 病歷由單一資料向電子健康檔案發(fā)展；② 信息采集由靜態(tài)資料為主向?qū)崟r感知、動態(tài)交互等方面發(fā)展；③ 采集方法由模擬轉(zhuǎn)化向直接數(shù)字輸出發(fā)展；④ 通信網(wǎng)絡(luò)由窄帶向?qū)拵ЬW(wǎng)絡(luò)發(fā)展；⑤ 視頻圖像由“標(biāo)清”向“高清”發(fā)展[6]。基于上述總體目標(biāo)，當(dāng)前遠(yuǎn)程會診的發(fā)展對EMR提出以下要求：

4.1 病歷格式標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院之間EMR共享是一個趨勢，也是將來遠(yuǎn)程會診的理想方式[7-8]。EMR必須統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不僅整體結(jié)構(gòu)是標(biāo)準(zhǔn)化的，每個項目所采用的格式也應(yīng)是標(biāo)準(zhǔn)化的。目前新版EMR在軍隊的普及可實現(xiàn)軍隊醫(yī)院間EMR的統(tǒng)一。但患者的病歷來源多樣，從長遠(yuǎn)考慮，應(yīng)實現(xiàn)軍地間格式的統(tǒng)一，并向健康電子檔案發(fā)展。

4.2 病歷內(nèi)容全面

對遠(yuǎn)程會診而言，理想EMR結(jié)構(gòu)中應(yīng)包含所有的診療信息，這就需要將各種診療結(jié)果全面數(shù)字化，并納入EMR中。不僅包含申請會診醫(yī)院的病歷信息，還應(yīng)包含患者既往病歷，其最終形式就是電子健康檔案。

4.3 與遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)間相互有接口

采用技術(shù)手段，在解決信息保密問題的前提下將遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)與EMR系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，并制定相應(yīng)的數(shù)據(jù)接口規(guī)范，使得通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)可遠(yuǎn)程調(diào)閱EMR系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，同時會診結(jié)果能夠匯入EMR，使EMR的內(nèi)容更加完善。這需要在總部級別對這兩個系統(tǒng)進行聯(lián)合頂層設(shè)計，在全軍統(tǒng)一的EMR基礎(chǔ)上，研究遠(yuǎn)程會診相關(guān)技術(shù)和軟件，實現(xiàn)“一號工程”與“二號工程”的完美對接。

[1]Poredia DA.Telemedicine technology and clinical applications[J].JAMA,1995,273(6):483.

[2]周俊,連平,姜成華,等.軍用遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2001,8(2):92-93.

[3]郭江紅,白青偉,劉全弟.“軍衛(wèi)網(wǎng)”的建設(shè)與應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(3):1481.

[4]郭平彩,崔維斌,常歌,等.我院試點應(yīng)用浙大中控新版電子病歷系統(tǒng)的做法與體會[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2012,33(4):90-91.

[5]馬如慧.電子病歷在臨床應(yīng)用中的問題探討[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2011,26(1):75-76.

[6]翟新海.軍隊數(shù)字化遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)建設(shè)總體構(gòu)想[J].人民軍醫(yī),2011,54(11):1024-1025.

[7]李響,張帆.軍隊遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)系統(tǒng)在我院的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息,2009,(9):1724-1725.

[8]馬明,翟新海,尹海坡,等.武警部隊遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)與應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)院,2009,(9):62-65.