顧正義 徐玉葉 朱軍

目前，國(guó)內(nèi)在醫(yī)療改革過程中強(qiáng)調(diào)社區(qū)醫(yī)院對(duì)所管轄的常住人口進(jìn)行常見病建檔，控制常見病的發(fā)生，降低并發(fā)癥。高血壓病為社區(qū)常見疾病之一，如何有效地控制高血壓病的發(fā)生、發(fā)展成社區(qū)醫(yī)生的主要責(zé)任之一。高血壓病能導(dǎo)致血管內(nèi)壁的損傷，因此，有效的控制高血壓能減少血管壁的損傷，降低冠心病、心肌梗死、腎功能損傷及腦血管意外的發(fā)生率。血管內(nèi)壁損傷能導(dǎo)致體內(nèi)纖溶系統(tǒng)激活，從而導(dǎo)致交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生的分解產(chǎn)物D-二聚體濃度增加，因此，高血壓病與D-二聚體濃度可能存在內(nèi)在關(guān)聯(lián)。筆者于2011年9月本社區(qū)建檔的4萬余常住人口資料中隨機(jī)抽取90例原發(fā)性高血壓患者，其中1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)分別30例，通過社區(qū)干預(yù)后，隨訪6個(gè)月，分析6個(gè)月前后各組高血壓的控制情況及血漿D-二聚體濃度變化情況，分析兩者內(nèi)在關(guān)系，以探討社區(qū)干預(yù)對(duì)高血壓的控制效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 高血壓分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際統(tǒng)一的WHO/ISH分類方法。1級(jí)高血壓(收縮壓140～159 mm Hg和(或)舒張壓90～99 mm Hg)，2級(jí)高血壓(收縮壓160～179 mm Hg和(或)舒張壓100～109 mm Hg)，3級(jí)高血(收縮壓≥180 mm Hg和(或)舒張壓≥110 mm Hg)。本組資料中1、2及3級(jí)高血壓組各30例，其中1級(jí)高血壓組男17例，女13例，年齡(44～77)歲，平均(51.8±8.4)歲；2級(jí)高血壓組男20例，女10例，年齡(41～77)歲，平均(52.8±9.4)歲；3級(jí)高血壓組男18例，女12例，年齡39～78歲，平均(54.5±9.9)歲。所有患者經(jīng)病史、體格檢查、心電圖、X線攝片、B型超聲、超聲心動(dòng)圖、血液常規(guī)、血液生化、眼底檢查等，排除了繼發(fā)性高血壓、血液系統(tǒng)疾病及糖尿病等。血壓測(cè)量方法：所有患者均于8:00～10:00到達(dá)醫(yī)院，在25 ℃的房間內(nèi)休息30 min后測(cè)血壓，所有血壓值均由三名醫(yī)護(hù)人員重復(fù)測(cè)3次，然后取均數(shù)值。

1.2 社區(qū)干預(yù)方法 定期監(jiān)測(cè)血壓，指導(dǎo)戒煙、忌酒，每人每日晨起及睡前均行走2000米，指導(dǎo)正確用藥，控制食鹽過量攝入，勿勞累等。血壓控制在正常值(收縮壓<140 mm Hg且舒張壓<90 mm Hg)為治愈，下降一個(gè)級(jí)別(如由3級(jí)降為2級(jí)或2級(jí)降為1級(jí))為有效，級(jí)別未改變?yōu)闊o效。有效控制率=(治愈+有效)/總例數(shù)。

1.3 血漿D-二聚體檢測(cè)方法 所有患者均停用阿司匹林等影響凝血或纖溶系統(tǒng)的藥物至少2周，然后采清晨空腹靜脈血5 ml，標(biāo)本加肝素抗凝，將血液于室溫條件下，3 000 r/min離心8 min，用ELISA雙抗體夾心法檢測(cè)血漿中D-二聚體含量(試劑盒購(gòu)自第一化學(xué)藥品株式會(huì)社(021RKE)，具體操作方法按說明書。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 8.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各組資料社區(qū)干預(yù)前后血漿D-二聚體濃度變化采用t檢驗(yàn)，社區(qū)干預(yù)前后血壓差值與血漿D-二聚體差值采用直線回歸分析，血壓差值取收縮壓差值與舒張壓差值之和，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)干預(yù)后，1級(jí)高血壓組治愈23例，有效0例，無效7例，有效控制率76.67%；2級(jí)高血壓組治愈8例，有效11例，無效11例，有效控制率63.33%；3級(jí)高血壓組治愈3例，有效9例，無效18例，有效控制率40%。

2.2 2級(jí)高血壓及3級(jí)高血壓各組社區(qū)干預(yù)前后血漿D-二聚體濃度變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；1級(jí)高血壓社區(qū)干預(yù)前后血漿D-二聚體濃度變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表 1。

表1 社區(qū)干預(yù)前后各組血漿D-二聚體的濃度變化(±s)

表1 社區(qū)干預(yù)前后各組血漿D-二聚體的濃度變化(±s)

組別 血漿D-二聚體濃度(mg/L) P值社區(qū)干預(yù)前 社區(qū)干預(yù)后1級(jí)高血壓組(n=30) 0.25±0.02 0.26±0.08 >0.05 2級(jí)高血壓組(n=30) 0.46±0.07 0.31±0.03 <0.05 3級(jí)高血壓組(n=30) 0.71±0.03 0.53±0.05 <0.05

2.3 三組血壓的變化值與血漿D-二聚體濃度值無回歸關(guān)系(P>0.05)。見表 2。

表2 社區(qū)干預(yù)前后各組血壓與D-二聚體差值及直線回歸分析(±s)

表2 社區(qū)干預(yù)前后各組血壓與D-二聚體差值及直線回歸分析(±s)

組別 血壓差(mm Hg)D-二聚體濃度差(mg/L)P值1級(jí)高血壓組(n=30) 45.5±7.5 0.011±0.004 >0.05 2級(jí)高血壓組(n=30) 43.6±12.5 0.183±0.007 >0.05 3級(jí)高血壓組(n=30) 36.5±10.5 0.176±0.003 >0.05

3 討論

高血壓病是我國(guó)居民的常見病之一，隨著人民生活水平的提高及生活節(jié)奏的無規(guī)律，高血壓病的發(fā)生率呈不斷上升趨勢(shì)，其并發(fā)的冠心病、腦卒中、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥對(duì)個(gè)人和家庭造成嚴(yán)重的身心及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。新醫(yī)療改革明確要求充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心平臺(tái)，開展慢性病的防治與控制，因此，如何有效的控制高血壓的發(fā)生、發(fā)展成為社區(qū)醫(yī)技人員一項(xiàng)十分艱巨的任務(wù)。

高血壓病的常見危險(xiǎn)因素有吸煙、嗜酒、超重、高血脂、缺少運(yùn)動(dòng)、食鹽攝入過量、精神緊張、不合理用藥等[1-2]。本研究中的社區(qū)干預(yù)模式主要針對(duì)高血壓的常見危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)的結(jié)果表明，有效的干預(yù)能夠取得有效的血壓控制率，尤其是1級(jí)高血壓能基本治愈。

高血壓病在發(fā)生及發(fā)展過程中，因血流動(dòng)力學(xué)的改變，將導(dǎo)致血管內(nèi)壁的損傷[3]，導(dǎo)致體內(nèi)纖溶系統(tǒng)激活，從而導(dǎo)致交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生的分解產(chǎn)物D-二聚體濃度增加。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白多聚體降解的產(chǎn)物，是由纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生的小分子二聚體，較纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)更具有特異性。目前，D-二聚體已作為體內(nèi)繼發(fā)性纖溶的指標(biāo)，有關(guān)D-二聚體的研究也有大量的報(bào)道[4-5]。生理狀態(tài)下，血液中凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)活性保持動(dòng)態(tài)平衡，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷后主要由組織因子激發(fā)的外源性凝血途徑形成纖維蛋白多聚體而發(fā)生凝血，繼而纖溶酶作用于纖維蛋白多聚體，產(chǎn)生大量的D-二聚體[6]。因高血壓病能導(dǎo)致血管內(nèi)壁損傷，從而激發(fā)體內(nèi)纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致血漿D-二聚體濃度升高，因此，血漿D-二聚體濃度的變化間接反應(yīng)了血管內(nèi)壁損傷的程度。本實(shí)驗(yàn)通過社區(qū)干預(yù)有效控制高血壓后，患者血漿D-二聚體濃度顯著降低，從而可以反映出血管內(nèi)壁的修復(fù)情況，另一方面也表明控制高血壓有助于血管內(nèi)壁的修復(fù)。本實(shí)驗(yàn)中1期高血壓病組未能表現(xiàn)出高血壓控制前后血漿D-二聚體濃度變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者認(rèn)為，1期高血壓患者因血流動(dòng)力學(xué)改變較2級(jí)和3級(jí)高血壓病組輕，因此，血管壁可能損傷較輕或未出現(xiàn)血管損傷，從而導(dǎo)致血漿D-二聚體濃度在有效干預(yù)前后變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，有效干預(yù)前后，血壓變化值與血漿D-二聚體濃度差值無直線回歸關(guān)系，筆者認(rèn)為，血管內(nèi)壁損傷是多因素導(dǎo)致的結(jié)果，其中有血脂異常、動(dòng)脈彈性減弱、年齡及肥胖等，因此，理論上有效干預(yù)后血壓變化值不會(huì)與血漿D-二聚體濃度差值呈直線回歸關(guān)系。

綜上所述，社區(qū)干預(yù)能有效的控制血壓，同時(shí)對(duì)于2級(jí)和3級(jí)高血壓患者，能有效的降低血漿D-二聚體濃度，改善血管內(nèi)壁的損傷程度，對(duì)延緩高血壓病的發(fā)生發(fā)展起到有效的治療作用。

[1] 陳首英，李兆輝，李貞潔，等.不同經(jīng)濟(jì)水平農(nóng)村女性居民原發(fā)性高血壓患病與危險(xiǎn)因素調(diào)查[J].中國(guó)婦幼保健，2008，23(28):4051-4053.

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