張岡毅 關(guān)永東 莫鑒鋒 符秋紅 鄧素貞 唐劍輝 巫迪昀

急性腎絞痛是泌尿外科最常見(jiàn)的急癥之一，主要是由于血塊、結(jié)石或者組織團(tuán)塊將輸尿管的管腔堵塞所導(dǎo)致的，其主要的癥狀為患者存在難以忍受的突發(fā)性劇痛，緩解以及治療絞痛的主要手段是解除梗阻和積極的病因治療。利用急診輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石并腎絞痛，可以使急性輸尿管結(jié)石并腎絞痛的療效得到顯著提高[1-2]。本文分析與研究急診輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石并腎絞痛的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月-2011年12月筆者所在醫(yī)院收治的輸尿管結(jié)石并腎絞痛患者144例，主要癥狀有患側(cè)腰部劇烈絞痛或者脹痛，伴隨惡心、嘔吐，均存在鏡下血尿或者肉眼血尿情況。通過(guò)B超及X線(xiàn)平片檢測(cè)顯示，患者輸尿管走行區(qū)存在陽(yáng)性結(jié)石影，直徑0.6～1.8 cm，其中33例為中上段結(jié)石，49例為中段結(jié)石，62例為下段結(jié)石，所有患者均存在不同程度的腎積水。隨機(jī)分為治療組72例，其中男46例，女26例，年齡18～65歲，病程2 h～5 d。對(duì)照組72例，其中男41例，女31例，年齡16～67歲，病程2 h～6 d，兩組患者年齡、性別及病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 治療組采用急診輸尿管鏡碎石取石術(shù)進(jìn)行治療，采用德國(guó)狼牌輸尿管鏡進(jìn)行手術(shù)?；颊呔〗厥唬B續(xù)硬膜外麻醉，對(duì)輸尿鏡進(jìn)行潤(rùn)滑后，經(jīng)患者尿道在直視狀態(tài)下進(jìn)入膀胱。在輸尿管鏡的直視之下，在患側(cè)輸尿管開(kāi)口處逆行插入導(dǎo)絲，利用手控對(duì)水壓行間斷，使輸尿管道壁段擴(kuò)張，采用“側(cè)入法”或者“上挑法”將輸尿管鏡(URS)插入到患者的輸尿管[3]，URS沿導(dǎo)絲被推進(jìn)，直抵患者輸尿管出現(xiàn)結(jié)石的位置。觀察是否存在腫瘤、輸尿管息肉、輸尿管狹窄以及血管等并發(fā)癥，結(jié)石小于0.5 cm的患者在直視的狀態(tài)下，直接用套石藍(lán)或者異物鉗取出，對(duì)于較大的結(jié)石應(yīng)先用鈥激光進(jìn)行碎石，待結(jié)石粉碎后再行取出；用鈥激光對(duì)息肉進(jìn)行切除；而對(duì)于狹窄環(huán)則采用鈥激光將狹窄的部位切開(kāi)。將病變處理完之后，輸尿管鏡則繼續(xù)向上，直到腎盂，對(duì)輸尿管全程進(jìn)行觀察，防止出現(xiàn)病變被遺漏的現(xiàn)象。手術(shù)時(shí)間15～70 min，平均30 min，留置導(dǎo)尿管1～3 d，并且對(duì)患者進(jìn)行3～5 d的抗生素靜滴。術(shù)后，常規(guī)情況下放置雙J管進(jìn)行內(nèi)引流，術(shù)后的2～4周將其拔除，通過(guò)攝KUB平片，確認(rèn)沒(méi)有殘石之后將雙J管拔除。對(duì)照組采用藥物治療，入院后給予杜冷丁(沈陽(yáng)第一制藥廠生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)：030703)治療，行肌內(nèi)注射，劑量75 mg。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)Budzynski[4]的六點(diǎn)行為評(píng)分，分為無(wú)疼痛（0分）；疼痛可忽視（1分）；疼痛不可忽視，但不影響正常生活（2分）；疼痛不可忽視，影響生活（3分）；疼痛不可忽視，只能維持生活的基本要求（4分）；劇烈疼痛，需臥床，無(wú)法滿(mǎn)足正常生活需求（5分）。其中小于2分為顯效，2分為有效，3～5分為無(wú)效。成功=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS 11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組成功率高于對(duì)照組，術(shù)后的疼痛感即刻緩解，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組并發(fā)癥5例，其中3例惡心嗜睡，5例口干，經(jīng)治療得以緩解。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

在泌尿外科中，輸尿管結(jié)石并腎絞痛是比較常見(jiàn)的一種急癥，患者一般非常痛苦，入院后12～24 h杜冷丁、阿托品等藥物注射治療，但是患者的疼痛感并無(wú)緩解，鎮(zhèn)痛效果不顯著[4]，或者出現(xiàn)疼痛緩解之后反復(fù)的情況。這類(lèi)患者的結(jié)石通常情況下比較小，通過(guò)B超對(duì)下段結(jié)石的顯示有一定的困難，很難明確患者結(jié)石的位置、大小，同時(shí)部分患者的結(jié)石下方還會(huì)有狹窄、息肉等因素存在，所以增加了治療難度。相關(guān)文獻(xiàn)指出，行體外沖擊波碎石(ESWL)治療中下段結(jié)石的成功率只有55%左右[5]。

近年來(lái)，通過(guò)新型的高效腔內(nèi)碎石技術(shù)發(fā)展起來(lái)的輸尿管鏡碎石術(shù)作為一種新的有效方法，被越來(lái)越多地應(yīng)用于輸尿管結(jié)石并腎絞痛的治療，特別是對(duì)輸尿管中下段結(jié)石的治療。氣壓彈道進(jìn)行碎石價(jià)格低廉、不產(chǎn)熱、效率比較高，并且耐用，對(duì)輸尿管壁造成的損傷比較小，操作簡(jiǎn)單，不會(huì)出現(xiàn)損傷內(nèi)窺鏡的情況，即便是直徑小于1 cm的結(jié)石也可以順利碎石。相對(duì)于進(jìn)行體外沖擊波碎石來(lái)說(shuō)，輸尿管鏡治療只需要進(jìn)行一次外科操作就可以使患者得到一個(gè)良好的預(yù)后。在眾多的回顧性研究當(dāng)中，已經(jīng)對(duì)體外沖擊波治療與輸尿管鏡治療進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示輸尿管鏡治療的成功率與體外沖擊波碎石相比明顯較高[6-8]。隨著輸尿管鏡技術(shù)逐漸成熟，輸尿管鏡的侵襲性會(huì)隨之變小，并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)隨之降低。最近的各項(xiàng)研究中，輸尿管狹窄情況的發(fā)生率小于2%，輸尿管穿孔情況的發(fā)生率小于4%，輸尿管鏡下碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石并腎絞痛的有效方法。采用急診輸尿管鏡碎石取石術(shù)對(duì)輸尿管結(jié)石并腎絞痛進(jìn)行治療，效果顯著，操作簡(jiǎn)單，安全有效，值得在臨床上實(shí)施與推廣。

[1] 單玉喜，薛波新，顏純海.經(jīng)尿道輸尿管鏡在腎絞痛中的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥雜志，2009，26(12)：948-949.

[2] 周永興，李永林，陳銳，等.輸尿管鏡對(duì)腎絞痛的診斷和治療[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，13(12)：1333-1334.

[3] Shi H Y，Liu D L，Lu Y P，et a1.The clinical effect of Holmiumlaserlithotripsy for urinary calculi via ureteroscope[J].Journal of clinical Urology，2009，21(7)：491-492.

[4] Tolley D A，Parmar M K，Grigor K M，et a1.The effect of intravesical mitomycin C on recurrence of newly diagnosed superficial bladder cancer：a further report with 7 years of follow up[J].J Urol，2008，15(3)：1233-1238.

[5] Sylvester R J，vander Meijden A P，Oosterlinck W，et al.Predicting recurrence and progression in individual patients with stage TaT1bladder cancer using EORTC risk tables：a combined analysis of 2596 patients fromseven EORTC trials[J].Eur Urol，2006，49(2)：466-477.

[6] Kupeli B，Biri H，Isen K，et al.Treatment of ureteral stones：comparison of extracorporeal shock wave lithotripsy and endourologic alternatives[J].EurUrol，2009，34(2)：474-479.

[7] Turk T M.Jenkins A D.A comparison of ureteroscopy to in situ extracorporealshock wave lithotripsy for the treatnmnt of distal uretend calculi[J].J Urol，2008，16(1)：45-46.

[8] Eden C G，Mark I R，Gupta R R，et al.Intracorpereal or extracorporeal lithotripsy for distal ureteral calculi Effect of stone size and multiplicity on success rate[J].J Endourol，2009，12(1)：313-317.