張燦有 王黎霞 成君 張慧

2009年全國(guó)肺結(jié)核門診診療費(fèi)用在不同醫(yī)療保障制度中的報(bào)銷情況分析

張燦有 王黎霞 成君 張慧

目的 了解肺結(jié)核門診診療費(fèi)用在不同醫(yī)療保障制度中的報(bào)銷情況。方法 利用2010年《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃（2001—2010年）》終期評(píng)估工作收集的2009年全國(guó)2631個(gè)縣（區(qū)）肺結(jié)核門診診療費(fèi)用在3種不同的醫(yī)療保障制度（新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度）中報(bào)銷的相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)能否報(bào)銷、是否制定了報(bào)銷規(guī)范，以及報(bào)銷比率與額度進(jìn)行分析。結(jié)果 在3種不同的醫(yī)療保障制度中，能報(bào)銷的縣（區(qū)）比率依次為51.1%（1324／2592）、21.8%（561／2575）和27.5%（705／2568）；制定報(bào)銷規(guī)范的縣（區(qū)）比率依次為83.5%（1106／1324）、70.4%（395／561）和73.9%（521／705）；報(bào)銷比率的中位數(shù)依次為40%（P25：30%，P75：50%）、50%（P25：40%，P75：60%）、75%（P25：65%，P75：85%）；報(bào)銷額度的中位數(shù)依次為490元（P25：215元，P75：600元）、500元（P25：100元，P75：800元）、825元（P25：450元，P75：2000元）。結(jié)論 在我國(guó)現(xiàn)有的肺結(jié)核診療免費(fèi)政策之外，基本醫(yī)療保障制度對(duì)于肺結(jié)核門診診療費(fèi)用報(bào)銷的覆蓋范圍很窄，報(bào)銷的比率或額度較低，并且部分能夠報(bào)銷的縣（區(qū)）沒有制定報(bào)銷規(guī)范，肺結(jié)核患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然很重。

結(jié)核，肺／經(jīng)濟(jì)學(xué)； 門診醫(yī)療； 費(fèi)用，醫(yī)療； 保險(xiǎn)，健康，補(bǔ)償

目前，結(jié)核病已經(jīng)成為嚴(yán)重危害公眾健康的全 球性公共衛(wèi)生問題，被列為我國(guó)的重大傳染病之一。我國(guó)歷來(lái)重視結(jié)核病防治工作，實(shí)行為初次就診的肺結(jié)核可疑癥狀者提供免費(fèi)攝X線胸片和痰涂片檢查，并為初次確診的活動(dòng)性肺結(jié)核患者提供免費(fèi)一線抗結(jié)核藥物治療的政策［1］。但是，肝腎功能、血常規(guī)、痰培養(yǎng)檢查和不良反應(yīng)處理等基本診療項(xiàng)目均未納入免費(fèi)政策的范疇［2］，現(xiàn)有的肺結(jié)核診療免費(fèi)政策顯然不能從本質(zhì)上改變肺結(jié)核患者沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，肺結(jié)核多發(fā)生于貧困人群，農(nóng)民患者的家庭人均收入僅約為當(dāng)?shù)厝司杖胨降?／2，城鎮(zhèn)患者的家庭人均收入水平也低于當(dāng)?shù)氐娜司杖胨?；肺結(jié)核患者僅確診前的平均醫(yī)療費(fèi)用就高達(dá)1708元，其中自付比率高達(dá)84.2%，自付醫(yī)療費(fèi)用占家庭人均收入的43.7%［3］。因此，我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度中肺結(jié)核診療費(fèi)用的報(bào)銷情況對(duì)于減輕肺結(jié)核患者負(fù)擔(dān)具有十分重要的意義。我國(guó)針對(duì)普通活動(dòng)性肺結(jié)核患者推行不住院的一線抗結(jié)核藥物治療策略。一般情況下，活動(dòng)性肺結(jié)核患者在服用抗結(jié)核藥物2周后就不再具有傳染性，不住院的標(biāo)準(zhǔn)化療方案可以確保絕大部分患者治愈。因此，普通活動(dòng)性肺結(jié)核患者的主要診療費(fèi)用發(fā)生在門診。為了解肺結(jié)核門診診療費(fèi)用在不同醫(yī)療保障制度中的報(bào)銷情況，并為政府制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策提供參考依據(jù)，筆者對(duì)《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃（2001—2010年）》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》）終期評(píng)估中的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析。

作者單位：102206北京，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心綜合業(yè)務(wù)部（張燦有），國(guó)際合作部（成君），主任辦公室（王黎霞、張慧）

資料和方法

1.資料來(lái)源：本研究分析數(shù)據(jù)來(lái)自于2010年《規(guī)劃》終期評(píng)估工作中收集的全國(guó)各縣（區(qū)）《2009年結(jié)核病診療費(fèi)用在醫(yī)療保障中的補(bǔ)償情況》調(diào)查表。調(diào)查表由縣（區(qū)）級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（簡(jiǎn)稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”）相關(guān)工作人員負(fù)責(zé)填報(bào)，逐級(jí)復(fù)核上報(bào)。在全國(guó)2709個(gè)縣（區(qū)）級(jí)《規(guī)劃》評(píng)估單位中，有2631個(gè)縣（區(qū)）級(jí)評(píng)估單位填報(bào)了《2009年結(jié)核病診療費(fèi)用在醫(yī)療保障中的補(bǔ)償情況》調(diào)查表，其中東部地區(qū)812個(gè)，中部地區(qū)817個(gè)，西部地區(qū)1002個(gè)，調(diào)查表應(yīng)答率為97.1%（2631／2709）。調(diào)查覆蓋的醫(yī)療保障制度包括：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保┖统擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”）。

2.分析內(nèi)容：將全國(guó)31個(gè)省、自治區(qū)、直轄市（不包括臺(tái)港澳地區(qū)）的數(shù)據(jù)按照東部、中部和西部進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析［4］，對(duì)是否能報(bào)銷、是否有報(bào)銷規(guī)范、報(bào)銷比率或額度3個(gè)問題進(jìn)行分析。報(bào)銷規(guī)范是指醫(yī)療保險(xiǎn)部門根據(jù)肺結(jié)核診療的臨床路徑制定的有關(guān)補(bǔ)償報(bào)銷的規(guī)定，包括報(bào)銷內(nèi)容、報(bào)銷程序、報(bào)銷比率或者額度、起付線和封頂線等內(nèi)容。

3.統(tǒng)計(jì)方法：核查整理匯總至國(guó)家級(jí)的數(shù)據(jù)資料。應(yīng)用SAS 9.1.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)于計(jì)數(shù)資料，采用卡方檢驗(yàn)法進(jìn)行多樣本比較和兩兩比較；對(duì)于計(jì)量資料，先檢驗(yàn)樣本的正態(tài)性和方差齊性，之后采用秩和檢驗(yàn)法進(jìn)行多樣本比較和兩兩比較［5］。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，秩和檢驗(yàn)兩兩比較以P＜0.0167為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.結(jié)核病門診診療費(fèi)用納入醫(yī)保情況：在新農(nóng)合、居民醫(yī)保和職工醫(yī)保3種醫(yī)療保障制度中，能報(bào)銷的縣（區(qū)）占填報(bào)了“能否報(bào)銷”問題的縣（區(qū)）的比率分別為51.1%（1324／2592）、21.8%（561／2575）和27.5%（705／2568）。其中，在新農(nóng)合中，中部能夠報(bào)銷的縣（區(qū)）比率高于東部和西部，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在居民醫(yī)保和職工醫(yī)保中，東部能夠報(bào)銷的縣（區(qū)）比率高于中部和西部，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 不同地區(qū)結(jié)核病門診診療費(fèi)用在不同醫(yī)療保障制度中能否報(bào)銷情況

2.制定報(bào)銷規(guī)范情況：在新農(nóng)合、居民醫(yī)保和職工醫(yī)保中，制定了報(bào)銷規(guī)范的縣（區(qū)）占能夠報(bào)銷的縣（區(qū)）的比率分別為83.5%（1106／1324）、70.4%（395／561）和73.9%（521／705）。其中，在新農(nóng)合和居民醫(yī)保中，中部有報(bào)銷規(guī)范的縣（區(qū)）比率高于東部和西部，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在職工醫(yī)保中，中部和西部有報(bào)銷規(guī)范的縣（區(qū)）比率高于東部，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 各地區(qū)不同醫(yī)療保障制度中結(jié)核病門診診療費(fèi)用報(bào)銷規(guī)范制定情況

3.結(jié)核病門診診療費(fèi)用的報(bào)銷比率或額度情況：在新農(nóng)合、居民醫(yī)保和職工醫(yī)保3種醫(yī)療保障制度中，結(jié)核病門診診療費(fèi)用的報(bào)銷方式以按比率報(bào)銷為主，分別占 71.0%（940／1324）、79.9% （448／561）和80.7%（569／705），其中東部地區(qū)按比率報(bào)銷的縣（區(qū)）達(dá)到92.4%（807／873），中部地區(qū)和西部地區(qū) 相 對(duì) 偏 低，分 別 為 70.0% （563／804）和64.3%（587／913）。

3種醫(yī)療保障制度中報(bào)銷比率的中位數(shù)分別為40%（P25：30%，P75：50%）、50% （P25：40%，P75：60%）、75%（P25：65%，P75：85%）。在新農(nóng)合保障制度中，中部和西部的報(bào)銷比率要高于東部，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在居民醫(yī)保制度中，中部的報(bào)銷比率高于東部和西部，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 各地區(qū)不同醫(yī)療保障制度中結(jié)核病門診診療費(fèi)用按比率報(bào)銷情況

3種醫(yī)療保障制度中報(bào)銷額度的中位數(shù)分別為490元（P25：215 元，P75：600 元）、500 元 （P25：100元，P75：800元）、825元（P25：450元，P75：2000元）。在職工醫(yī)保制度中，西部的報(bào)銷額度高于中部，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表4 各地區(qū)不同醫(yī)療保障制度中結(jié)核病門診診療費(fèi)用按額度報(bào)銷情況

討 論

我國(guó)已經(jīng)建立了由新農(nóng)合、居民醫(yī)保和職工醫(yī)保構(gòu)成的基本醫(yī)療保障制度，分別覆蓋了農(nóng)村人口和城鎮(zhèn)人口。2009年，參加新農(nóng)合的人數(shù)達(dá)到8.3億，參加新農(nóng)合的人數(shù)占總?cè)丝?4.2%，參加居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的人數(shù)分別為1.8億和2.2億［6］。3種醫(yī)療保障制度在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但仍然不能滿足人們多層次的醫(yī)療保障需求。在我國(guó)傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)報(bào)告中，肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病和報(bào)告死亡數(shù)位居甲、乙類傳染病前列。但是，如果堅(jiān)持進(jìn)行抗結(jié)核藥物的門診治療，絕大多數(shù)患者是可以完全治愈的。如前所述，普通活動(dòng)性肺結(jié)核患者的主要診療費(fèi)用發(fā)生在門診，因此，結(jié)核病作為一種門診大病，門診診療費(fèi)用的報(bào)銷情況直接影響到了患者所承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.結(jié)核病門診診療費(fèi)用報(bào)銷情況：本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病門診診療費(fèi)用能夠報(bào)銷的縣（區(qū)）數(shù)比率過低，新農(nóng)合保障制度中能夠報(bào)銷的縣（區(qū)）僅為51.1%，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保中能夠報(bào)銷的縣（區(qū)）甚至不足30%，也就意味著還有很大部分的肺結(jié)核患者的門診診療費(fèi)用完全自付；結(jié)核病門診診療費(fèi)用的報(bào)銷比率以新農(nóng)合最低，50%的縣（區(qū)）報(bào)銷比率在30%～50%，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的報(bào)銷比率分別在40%～60%和65%～85%；報(bào)銷額度因縣（區(qū)）而異，相互之間差別較大，新農(nóng)合和居民醫(yī)保中約60%的縣（區(qū)）的不高于500元，職工醫(yī)保中這一比率約為33%。另外，分析結(jié)果還顯示西部結(jié)核病門診診療費(fèi)用納入醫(yī)保的比率并不是最高的。

2010年全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查顯示［3］，71.3%的肺結(jié)核患者為農(nóng)村人口，21.7%的肺結(jié)核患者為城鎮(zhèn)人口。然而，覆蓋農(nóng)村人口的新農(nóng)合對(duì)于肺結(jié)核門診診療費(fèi)用報(bào)銷的比率在3種醫(yī)保制度中卻是最低的；另外，西部地區(qū)為肺結(jié)核高發(fā)區(qū)，而納入醫(yī)保的比率并不是最高的。調(diào)查得到的這兩個(gè)結(jié)果顯然與實(shí)際需求不一致。不能報(bào)銷或報(bào)銷的比率過低會(huì)影響到肺結(jié)核患者的治療依從性；有研究提示，家庭經(jīng)濟(jì)狀況較好的患者和確診前后醫(yī)療費(fèi)用支出較低的患者堅(jiān)持完成抗結(jié)核治療的情況要好［7］?！度?國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃 （2011—2015年）》中強(qiáng)調(diào)在執(zhí)行現(xiàn)行結(jié)核病免費(fèi)診療政策的基礎(chǔ)上，要根據(jù)各地情況適當(dāng)擴(kuò)大診療費(fèi)用減免項(xiàng)目，并將不屬于公共衛(wèi)生支付范圍的結(jié)核病患者醫(yī)療費(fèi)用納入到基本醫(yī)療保障制度中去。各地政府要加大對(duì)結(jié)核病的經(jīng)費(fèi)投入，切實(shí)提高肺結(jié)核門診診療費(fèi)用的報(bào)銷比率，有條件的地區(qū)實(shí)現(xiàn)全額報(bào)銷，達(dá)不到此要求的地區(qū)也要力爭(zhēng)報(bào)銷比率達(dá)到80%以上，肺結(jié)核高發(fā)的中西部地區(qū)尤其如此。此外，如果能將非耐多藥肺結(jié)核也納入到大病保障的范圍，將會(huì)極大減輕肺結(jié)核患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.制定報(bào)銷規(guī)范情況：制定醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷規(guī)范會(huì)起到兩個(gè)非常重要的作用：一是針對(duì)醫(yī)務(wù)人員，促使他們嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范合理用藥，避免醫(yī)院過分追求經(jīng)濟(jì)利益或規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)而提供不必要的服務(wù)和過度服務(wù)；二是針對(duì)就診的肺結(jié)核患者，提高患者的依從性，堅(jiān)持完成規(guī)則抗結(jié)核治療［8］。本次調(diào)查顯示，能夠報(bào)銷結(jié)核病門診診療費(fèi)用的縣（區(qū)）中約有20%～30%的縣（區(qū)）沒有制定相應(yīng)的報(bào)銷規(guī)范，這樣容易產(chǎn)生一些不規(guī)范的行為，如開具大額處方、不規(guī)范用藥等問題，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)和醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)［9］。此外，上述問題還導(dǎo)致醫(yī)?；颊邔?duì)于醫(yī)務(wù)人員的信任度降低，因?yàn)樯婕暗劫M(fèi)用分擔(dān)，醫(yī)保患者更加關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用的透明度、合理性和報(bào)銷比率等［10］。因此，要制定具體明確的報(bào)銷規(guī)范，形成明確的規(guī)章制度，并加強(qiáng)相關(guān)部門的監(jiān)管。

［1］中國(guó)疾病預(yù)防控制中心.我國(guó)對(duì)肺結(jié)核防治的相關(guān)政策［EB／OL］.（2012－03－09）［2012－05－20］.http：／／www.chinacdc.cn／jkzt／crb／jhb／jhb＿3868／201203／t20120309＿58297.htm.

［2］肖東樓.全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃（2001—2010年）終期評(píng)估報(bào)告.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011：54－59.

［3］王宇.全國(guó)第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2011：2－4.

［4］國(guó)務(wù)院第一次全國(guó)經(jīng)濟(jì)普查領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室，中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.第一次全國(guó)經(jīng)濟(jì)普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)（第一號(hào)）［EB／OL］.（2005－12－06）［2012－05－20］.http：／／www.stats.gov.cn／zgjjpc／cgfb／t20051206＿402294807.htm.

［5］沈其君，賀佳，李曉松，等.SAS統(tǒng)計(jì)分析.北京：高等教育出版社，2005：50－83.

［6］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.2010中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒［EB／OL］.（2010－10－08）［2012－05－20］.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmlfiles／zwgkzt／ptjnj／year2010／index2010.html.

［7］宋曉飛.山東省六縣區(qū)肺結(jié)核病人治療情況及其影響因素研究.濟(jì)南：山東大學(xué)，2008.

［8］王興軍.河南省結(jié)核病納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度政策分析.北京：中國(guó)疾病預(yù)防控制中心，2009.

［9］李林.完善醫(yī)保監(jiān)管措施強(qiáng)化醫(yī)保違規(guī)事前防范.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（6）：18－20.

［10］何克春，陳斌，蘇明麗，等.論醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)患關(guān)系的影響.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29（4）：24－25.

Analysis on the national reimbursement situation of outpatient medical expenses of pulmonary tuberculosis in different medical insurance systems in 2009

ZHANG Can－you，WANG Li－xia，CHENG Jun，ZHANG Hui. Department of Integrated Service，National Center for Tuberculosis Control and Prevention，Chinese Center for Disease Control and Prevention，Beijing 102206，China

Objective To identify the reimbursement situation of outpatient medical expenses of pulmonary tuberculosis in different medical insurance systems. Methods The data of the reimbursement situation of outpatient medical expenses of pulmonary tuberculosis of 2613counties／districts in 2009，which came from the final assessment of National Tuberculosis Control Programme（2001—2010）was utilized to analyse the following questions：whether to reimburse the outpatient medical expenses，whether there was a reimbursement norm，and the ratio／limit of the reimbursement in the New Rural Cooperative Medical System，the Basic Medical Insurance System for Urban Residents and the Basic Medical Insurance System for Urban Employees. Results The ratios of the counties／districts，which could reimburse the outpatient medical expenses，of different medical insurance system were 51.1% （1324／2592），21.8% （561／2575）and 27.5% （705／2568）；the ratios of the counties／districts，which had reimbursement norms，were 83.5% （1106／1324），70.4% （395／561）and 73.9% （521／705）；the medians of the reimbursement ratios were 40% （P25：30%，P75：50%），50% （P25：40%，P75：60%）and 75% （P25：65%，P75：85%）；the medians of the reimbursement limits were 490Yuan （P25：215Yuan，P75：600Yuan），500Yuan （P25：100Yuan，P75：800 Yuan）and 825Yuan（P25：450Yuan，P75：2000Yuan）. Conclusion With the exception of current free medical policies for pulmonary tuberculosis patients in China，the coverage of reimbursement of outpatient medical expenses of pulmonary tuberculosis remains limited，the ratio／limit of the reimbursement is not enough，and reimbursement norms in the national essential medical insurance system have not been developed yet in some of the counties／districts.The economic burden is still heavy for pulmonary tuberculosis cases.

Tuberculosis，pulmonary／economics； Ambulatory care； Fees，medical； Insurance，health，reimbursement

ZHANG Hui，Email：zhanghui＠chinatb.org

2012－07－25）

（本文編輯：張曉進(jìn)）

張慧，Email：zhanghui＠chinatb.org