肖海濤 宋世鋒 黎早敏 馬業(yè)濤 (海南省人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，海南 ?？?570311)

老年股骨粗隆間骨折是臨床骨科常見(jiàn)骨折之一〔1〕。通過(guò)非手術(shù)方式治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，而且容易引起并發(fā)癥，病死率為15% ～20%〔2，3〕。因此，手術(shù)治療目前仍然是股骨粗隆間骨折的首選治療方法。我科采用動(dòng)力髖螺釘(DHS)、股骨近端解剖鎖定鋼板(LCP)兩種內(nèi)固定方式治療老年股骨粗隆間骨折，對(duì)比分析其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年5月至2011年5月我科60例老年股骨粗隆間骨折患者，其中女27例，男33例;年齡63～86歲，平均(73.8±2.1)歲;股骨粗隆間骨折在右側(cè)29例，左側(cè)31例。致傷原因:生活傷46例，交通傷14例，均為外傷所致的新鮮閉合性骨折。參照Evans-Jensen分型標(biāo)準(zhǔn):ⅠA型10例;ⅠB型20例;ⅡA型16例;ⅡB型11例;Ⅲ型3例。按照內(nèi)固定方式分為兩組，DHS組38例;LCP組22例。其中合并高血壓21例，糖尿病11例，腦血管疾病8例，慢性支氣管炎5例，12例合并有兩種或兩種以上疾病。兩組的年齡、性別、病情及致傷原因等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后即行患肢皮牽引制動(dòng)，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前予以止痛對(duì)癥及抗骨質(zhì)疏松治療。對(duì)于合并內(nèi)科疾病的患者，請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)科室會(huì)診協(xié)助處理。慢性支氣管炎患者應(yīng)用抗生素及霧化吸入控制肺部感染，高血壓患者將血壓控制在150/100 mmHg以下，糖尿病患者控制空腹血糖＜9 mmol/L。全身情況較差者給予支持療法，通過(guò)輸血、輸注白蛋白等快速將血紅蛋白調(diào)整至10 g/L以上、血漿白蛋白調(diào)整至30 g/L以上。

1.2.2 手術(shù)處理 對(duì)所有患者都采用持續(xù)性硬膜外麻醉或全身麻醉，取仰臥位，于C型臂X線機(jī)透視下外展、內(nèi)旋位牽引閉合復(fù)位。①DHS組:患者處于平臥位，于骨牽引床上，增加患側(cè)臀部的高度，先手法牽引盡可能使骨折部位對(duì)位和正常狀態(tài)。消毒鋪巾，切口從股骨外側(cè)進(jìn)入，暴露骨節(jié)處、粗隆部及股骨外側(cè)。在C型臂X線機(jī)透視下，由骨節(jié)處股骨頭頸方向打入導(dǎo)針，并到合適的位置及程度。選擇合適DHS滑動(dòng)加壓螺釘擰入，連接DHS鋼板，擰入螺釘，與股骨干固定。對(duì)其他組織部位盡可能地復(fù)位、螺釘加壓固定及鋼板固定維持。一切固定正常，止血，放置引流，縫合傷口。②LCP組:作股骨近端外側(cè)縱形切口，切開(kāi)皮膚、皮下及筋膜層，顯露股骨大粗隆及股骨上段，直視下復(fù)位骨折端，盡量不要?jiǎng)冸x骨膜。將骨折斷端清理后，仔細(xì)復(fù)位對(duì)合骨塊，置長(zhǎng)度合適LCP于股骨外側(cè)，首先于體外將螺釘導(dǎo)向套筒裝好，以套筒把持鋼板，讓鋼板近側(cè)緊貼股骨大粗隆外側(cè)，鋼板的前端與股骨的前端平行。在導(dǎo)向器引導(dǎo)下將三枚克氏針自鋼板上的三個(gè)鎖定孔中鉆進(jìn)，用C型臂X線機(jī)正側(cè)位置透視顯示克氏針的位置及方向，確定長(zhǎng)度后依次鉆孔和攻絲，拔出克氏針，分別置入兩枚平行釘與股骨頸方向長(zhǎng)斜釘，將股骨螺釘固定。C型臂X線機(jī)透視確定骨折位置，直至鋼板與螺釘合適，檢查骨折復(fù)位滿意和固定牢靠，沖洗、置入負(fù)壓引流，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后護(hù)理 所有患者在術(shù)后1 d使用抗生素預(yù)防傷口感染，并在術(shù)后第2天根據(jù)骨折程度和患者的身體情況進(jìn)行被動(dòng)屈膝、屈髖運(yùn)動(dòng)及周?chē)M織功能鍛煉，鍛煉強(qiáng)度逐漸增大。在術(shù)后4 w后逐步扶拐、步行及小跑等下床活動(dòng)鍛煉。術(shù)后隨訪，對(duì)相應(yīng)的骨折恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)查。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別記錄兩組病例手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。兩組患者于術(shù)后3、6、12個(gè)月分別進(jìn)行隨訪，記錄功能恢復(fù)情況和X線檢查結(jié)果，并對(duì)最后1次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行Harris評(píng)分。療效標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況對(duì)比 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 兩組患者隨訪時(shí)間均為12～57個(gè)月，平均32.6個(gè)月。兩組均無(wú)死亡病例，無(wú)傷口感染、骨折不愈合及內(nèi)固定物斷裂。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后療效及骨折愈合時(shí)間比較 兩組術(shù)后療效及骨折愈合時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組術(shù)中情況比較(±s)

表1 兩組術(shù)中情況比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(ml)DHS組38 110.0±21.5 410.0±54.6 LCP組 22 103.3±18.6 390.0±49.5 t 0.22 0.57 P值1.13 0.69

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

表3 股骨粗隆間骨折60例術(shù)后療效及骨折愈合時(shí)間比較

3 討論

股骨粗隆間骨折的手術(shù)方法主要包括DHS、DCS、PFNA、鎖定板內(nèi)固定及人工股骨頭置換等。DHS曾被作為內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，具有操作簡(jiǎn)單、固定牢固的優(yōu)點(diǎn)〔4〕。但由于在股骨頸內(nèi)僅為單釘固定、抗旋轉(zhuǎn)能力差、骨折斷端加壓作用術(shù)后難以維持，容易導(dǎo)致退釘。改進(jìn)的方案則在DHS基礎(chǔ)上加用1枚松質(zhì)骨螺釘，可避免股骨頸旋轉(zhuǎn)〔5〕。因此，DHS僅適用于股骨距內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)的Evans-Jensen分型中的ⅠA、ⅠB及ⅡA型骨折，其用于治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效差，失敗率高。本組病例中DHS術(shù)后出現(xiàn)多例患者出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)或髖內(nèi)翻畸形者多為ⅡB型骨折。

解剖型鎖定加壓鋼板〔6〕為一種新型的接骨板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，以螺紋鎖定釘板，依靠釘板間成角的穩(wěn)定來(lái)固定骨折處，功能相當(dāng)于內(nèi)固定架，對(duì)骨質(zhì)疏松骨折及復(fù)雜骨折患者起到很好的內(nèi)部支撐作用，適應(yīng)證包括Evans-Jensen分型中ⅡA、ⅡB型及粗隆下和逆粗隆間骨折。鋼板近端的多孔設(shè)計(jì)能提供多點(diǎn)固定，提高了抗旋轉(zhuǎn)能力，保持股骨距穩(wěn)定性，達(dá)到牢固固定，從而降低術(shù)后髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。本組病例中的LCP組中1例Ⅲ型患者出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)，2例髖內(nèi)翻畸形，原因在于適應(yīng)證選擇欠妥及術(shù)中曾多次調(diào)整螺釘。

本研究認(rèn)為術(shù)后注意事項(xiàng)為:①術(shù)中首先要良好復(fù)位，滿意的復(fù)位是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中C型臂X線機(jī)透視極為重要;②老年患者髖部均會(huì)出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)疏松，圍術(shù)期給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療是必要的;③確認(rèn)復(fù)位滿意后，螺釘盡可能沿導(dǎo)針一次擰入，避免反復(fù)多次調(diào)整以免釘?shù)浪蓜?dòng);④術(shù)后指導(dǎo)患者盡早行正確康復(fù)功能鍛煉，避免過(guò)早負(fù)重行走，具體方案應(yīng)根據(jù)患者年齡、骨折類(lèi)型、骨質(zhì)疏松程度、內(nèi)固定情況及骨折愈合情況而定。

綜上所述，動(dòng)力髖螺釘及股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折均可獲得滿意的臨床療效，應(yīng)根據(jù)患者骨折類(lèi)型、醫(yī)院條件、醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)等選擇合適的治療方案。

1 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)〔M〕.第4版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:948.

2 李海東，李志鋼，肖耀廣，等.微創(chuàng)DHS系統(tǒng)手術(shù)治療老年性股骨轉(zhuǎn)子間骨折〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2008;28(2):181-3.

3 張 華，鄧 強(qiáng).股骨近端加壓鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折25例療效分析〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011;31(1):136-8.

4 Qoppelt SH.The sliding compression screw:today's best answer for stabilization of intertrochanteric hip fractures〔J〕.Orthop Clin North Am，1980;11(3):507-23.

5 韓 鋒.兩種不同內(nèi)固定治療不穩(wěn)定粗隆間骨折的比較分析〔J〕.中國(guó)藥物與臨床，2011;11(4):452-3.

6 張翠華.解剖型鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折23例〔J〕.中醫(yī)正骨，2011;23(10):63-6.