劉志偉 (唐山市人民醫(yī)院介入科，河北 唐山 063001)

腎動(dòng)脈狹窄會(huì)引起繼發(fā)性高血壓、心血管事件及腎功能進(jìn)行性下降等嚴(yán)重疾病〔1～3〕，通常病情進(jìn)展較快，單純服用降壓藥物往往難以控制疾病的進(jìn)展，治療的根本方法是盡快改善腎臟血運(yùn)。目前臨床上治療腎動(dòng)脈狹窄的主要方法有外科血管成形術(shù)和經(jīng)皮血管成形術(shù)等。其中介入治療以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及死亡率低等特點(diǎn)，已成為治療腎動(dòng)脈狹窄的首選方法〔4～6〕。本研究對(duì)我院高血壓腎動(dòng)脈狹窄病人行介入治療情況進(jìn)行回顧性分析，隨訪6～24個(gè)月，觀察患者降壓藥物使用情況及血壓的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年6月至2009年6月48例高血壓腎動(dòng)脈狹窄病人，其中男28例，女20例;年齡60～79〔平均(69.5±8.9)〕歲;所有患者均表現(xiàn)為血壓升高，術(shù)前平均收縮壓(SBP)(165±27)mmHg，舒張壓(DBP)(90 ±15)mmHg。且服用降壓藥物治療未見血壓下降。所有患者均行腎動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示腎動(dòng)脈狹窄。其中:動(dòng)脈粥樣硬化31例、支架術(shù)后再狹窄8例、腎動(dòng)脈吻合術(shù)后狹窄4例，大動(dòng)脈炎性狹窄5例。本組48例患者中合并冠心病11例、腎功能不全3例，糖尿病6例，高膽固醇血癥2例，高甘油三酯血癥4例。

1.2 方法

1.2.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均行腎動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示至少一側(cè)腎動(dòng)脈面積狹窄≥70%，且跨狹窄壓力階差＞15 mmHg。同時(shí)排除對(duì)碘化對(duì)比劑有嚴(yán)重反應(yīng)病史的特異體質(zhì)患者，嚴(yán)重腎功能不全患者及反應(yīng)遲鈍、嚴(yán)重低血壓、心律失常、心跳呼吸驟停的患者。

1.2.2 治療方法 本組患者均于術(shù)前1 d及手術(shù)當(dāng)日給予氯吡格雷300 mg+阿司匹林300 mg，術(shù)前給予靜脈滴注生理鹽水1 500～2 000 ml水化治療;全部采用局部麻醉，采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，術(shù)前靜脈注射肝素5 000～10 000 U;對(duì)比劑選擇優(yōu)維顯300 mg/ml，行選擇性腎動(dòng)脈造影，測(cè)量腎動(dòng)脈狹窄程度，包括面積狹窄率、直徑狹窄率、靶血管最小腔徑、獲得管徑、殘余狹窄率等。將Cobra導(dǎo)管至狹窄側(cè)腎動(dòng)脈近端，0.035寸Amplatz 260 cm導(dǎo)絲沿Cobra導(dǎo)管導(dǎo)入后，將5F鞘更換為8F鞘，7F導(dǎo)管沿導(dǎo)絲導(dǎo)入，末端置于腎動(dòng)脈開口處，更換導(dǎo)絲(0.035吋換為0.018吋)，沿導(dǎo)絲緩慢將球囊送入導(dǎo)管并于狹窄段定位，壓力泵緩慢充盈球囊至8～10個(gè)大氣壓，持續(xù)15～45 s后撤出球囊，造影了解腎動(dòng)脈情況。本組48例患者中5例大動(dòng)脈炎和8例腎動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的患者采取單純球囊擴(kuò)張術(shù)，其余35例患者均采用腎動(dòng)脈支架植入術(shù)。支架置入時(shí)，沿導(dǎo)絲將支架送至狹窄部位，導(dǎo)管手推造影劑證實(shí)支架位置正確，充盈球囊后釋放支架。在選擇球囊與支架時(shí)應(yīng)根據(jù)患者狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈內(nèi)徑與長度。術(shù)后再給予靜脈滴注生理鹽水1 500～2 000 ml水化治療，以確?；菍?duì)比劑的排泄。術(shù)后12個(gè)月口服氯吡格雷75 mg/d，終身服用阿司匹林100 mg/d 1次。

1.2.3 介入治療成功判定標(biāo)準(zhǔn) 溶檢治療臨床試驗(yàn)(TIMI)3級(jí)血流，介入治療后管腔殘余狹窄＜30%，且患者無術(shù)后透析治療、緊急外科手術(shù)、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2.4 觀察指標(biāo)

1.2.4.1 遠(yuǎn)期療效 參照美國心臟病雜志腎動(dòng)脈血管成形的臨床試驗(yàn)指南〔7，8〕。治愈:SBP ＜140 mmHg，DBP ＜90 mmHg;且未服用任何藥物;改善:SBP＜140 mmHg，DBP＜90 mmHg;降壓藥物較治療前服用減少;無效:患者術(shù)后血壓無明顯變化，服用藥物未見減少。

1.2.4.2 抗高血壓藥物使用及血壓測(cè)量 隨訪時(shí)間內(nèi)對(duì)血壓進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)記錄患者服用抗高血壓藥物種類和劑量，計(jì)算手術(shù)前后患者使用的抗高血壓藥物的種類變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 介入治療結(jié)果 根據(jù)介入治療判定標(biāo)準(zhǔn)，本組48例患者中5例大動(dòng)脈炎和8例腎動(dòng)脈支架術(shù)后再狹窄的患者采取單純球囊擴(kuò)張術(shù)，其余35例患者均采用腎動(dòng)脈支架植入術(shù)。所有患者均治療成功，成功率100%。

2.2 血壓及降壓藥物使用情況 48例患者介入治療后，平均SBP降至(139±18)mmHg;DBP降至(81±12)mmHg，平均服用藥物種類由治療前的(2.5±1.5)種下降為(1.5±0.5)種，治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 48例患者介入治療前后血壓及降壓藥物使用情況比較(±s，n=48)

表1 48例患者介入治療前后血壓及降壓藥物使用情況比較(±s，n=48)

與治療前比較:1)P＜0.05

治療時(shí)間 SBP(mmHg) DBP(mmHg)服用藥物種類治療前165±27 90±15 2.5±1.5治療后 139±181) 81±121) 1.5±0.51)

2.3 遠(yuǎn)期療效 隨訪6～24個(gè)月患者遠(yuǎn)期療效，治愈28例(58.33%)，改善6例(12.5%)，無效14例(29.17%)。

3 討論

高血壓是一種多因素疾病，其高發(fā)人群以老年人為主，隨著我國老年人口的不斷增加，高血壓等慢性非傳染性疾病的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)。腎動(dòng)脈狹窄會(huì)引起繼發(fā)性高血壓，其發(fā)生率占高血壓的5%左右。其原因是當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄≥70%時(shí)，腎臟供血不足，自身的調(diào)節(jié)機(jī)制(腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng))被激活，從而導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。從本組48例患者發(fā)生腎動(dòng)脈狹窄的原因顯示，動(dòng)脈粥樣硬化31例、支架術(shù)后再狹窄8例、腎動(dòng)脈吻合術(shù)后狹窄4例，大動(dòng)脈炎性狹窄5例。以動(dòng)脈粥樣硬化最為多見，且老年男性多于女性，老年高血壓患者大多病程較長，由于長期全身動(dòng)脈硬化，累積腎動(dòng)脈，造成腎動(dòng)脈狹窄引起血壓進(jìn)一步升高，而此時(shí)僅靠單純藥物降壓往往效果不佳。

臨床上對(duì)于腎動(dòng)脈狹窄到什么程度需要進(jìn)行介入治療目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，筆者認(rèn)為，在腎動(dòng)脈狹窄＜50%時(shí)應(yīng)選擇藥物治療，本組48例患者入選標(biāo)準(zhǔn)均為一側(cè)腎動(dòng)脈面積狹窄≥70%的患者，經(jīng)導(dǎo)管腎動(dòng)脈造影是目前臨床評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本文結(jié)果提示介入治療具有并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，可作為治療腎動(dòng)脈狹窄的首選。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道腎動(dòng)脈遠(yuǎn)期治愈率在50% ～80%之間〔9，10〕，本組48例患者術(shù)后隨訪6～24個(gè)月效果顯示，略低于文獻(xiàn)報(bào)道的平均水平，其原因可能由于本組48例患者均為老年人，自身并發(fā)多種基礎(chǔ)疾病，血壓升高的原因不只是單純的腎動(dòng)脈狹窄，部分患者同時(shí)合并有原發(fā)性高血壓。因此行介入治療解除腎動(dòng)脈狹窄在遠(yuǎn)期并不能顯著地緩解高血壓，術(shù)后部分患者仍需堅(jiān)持服用藥物，但行介入治療后服藥的種類有了明顯減少。

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