張 婧 ZHANG Jing

周俊林2 ZHOU Junlin

董 馳2 DONG Chi

1. 蘭州石化總醫(yī)院影像科 甘肅蘭州730060

2. 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院放射科 甘肅蘭州730030

顱內(nèi)血管外皮細(xì)胞瘤又稱血管周細(xì)胞瘤，是起源于腦膜間質(zhì)的惡性腫瘤，較為少見，約占所有原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.4%[1]，在以往的病理分型中屬于WHOⅡ～Ⅲ級腫瘤[1]。2007年，WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中分出間變型血管外皮細(xì)胞瘤[2]，是血管外皮細(xì)胞瘤的一個病理亞型，兩者影像學(xué)表現(xiàn)相似，鑒別較困難，但臨床及預(yù)后又有差異。本研究比較21例間變型血管外皮細(xì)胞瘤的影像和病理資料，以提高對間變型血管外皮細(xì)胞瘤的影像特征新的認(rèn)識和診斷水平，為臨床手術(shù)方案的擬定及預(yù)后判斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2000-01～2011-11經(jīng)手術(shù)病理證實的21例顱內(nèi)間變型血管外皮細(xì)胞瘤，男12例，女9例；年齡20～65歲，平均（41.2±10.2）歲；臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)高壓18例，有明顯定位體征13例。21例均有頭痛，一側(cè)聽力減退4例，嗅覺障礙4例，出現(xiàn)精神癥狀3例，癲癇12例，視力減退4例。術(shù)前15例患者接受CT平掃及增強掃描，21例患者均接受MR平掃及增強掃描。CT、MR診斷8例為血管外皮細(xì)胞瘤，4例為腦膜瘤，7例為惡性腦膜瘤，膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤各1例。手術(shù)后1～5年復(fù)查，復(fù)發(fā)6例，神經(jīng)系統(tǒng)外轉(zhuǎn)移2例，1例轉(zhuǎn)移至胸椎，另1例轉(zhuǎn)移至左肺。

1.2 CT檢查 使 用Siemens Somatom Plus 4螺 旋CT機，掃描參數(shù)：管電壓120～140kV，管電流130～200mA，層厚5～8mm。先行CT平掃，再用高壓注射器以2～3ml/s靜推碘普羅胺注射液（優(yōu)維顯，拜耳醫(yī)藥保健有限公司）1.5ml/kg，總量80～100ml，注射后30s開始動脈期掃描，60～90s行靜脈期掃描。

1.3 MR檢查 使用Siemens Magnetom Harmony 1.0T MR，采用常規(guī)SE及TSE序列進(jìn)行軸位、矢狀位及冠狀位成像。掃描參數(shù)：T1WI：TR/TE 550ms/12ms，T2WI：TR/TE 2200ms/90ms， 層 厚 5.0mm， 層 間 距1.5mm，視野320mm×320mm，矩陣256×256；矢狀位及冠狀位層厚8.0mm，層間距2.0mm。增強掃描靜脈團(tuán)注釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）0.1mmol/kg，注射速度3ml/s，總劑量20ml，肘靜脈注射。

1.4 病理檢查 手術(shù)切除腫瘤標(biāo)本置于4%甲醛溶液中固定24h，常規(guī)脫水、浸蠟、包埋，行3～4μm切片，分別進(jìn)行HE染色、抗CD34、CD99、Leu-7、上皮膜抗原（EMA）、波形蛋白（Vimentin, Vim）、Ki-67、膠質(zhì)纖維酸性蛋白免疫組織化學(xué)、S-100染色。所有病例影像表現(xiàn)與病理進(jìn)行對照分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 21例間變型血管外皮細(xì)胞瘤中，病灶位于前顱窩底7例，中顱窩底4例，鐮旁3例，橋小腦角2例，右顳部2例，右枕部1例，雙側(cè)額部1例，右頂部1例。

2.2 間變型血管外皮細(xì)胞瘤的影像表現(xiàn) 21例患者中，病灶呈分葉狀15例，不規(guī)則形5例，橢圓形1例，跨葉生長9例（圖1～4）。CT平掃呈等、稍高混雜密度9例，等、低混雜密度5例（圖1），等密度1例，顱骨破壞10例，瘤內(nèi)鈣化1例，增強掃描后于動脈期、靜脈期呈不均勻顯著強化14例，均勻強化1例。MR平掃T1WI呈等、低混雜信號12例（圖2、5～7），等、稍高混雜信號5例，高、低混雜信號3例，等信號1例，T2WI呈高、低混雜信號18例（圖3），等、低混雜信號2例，等信號1例。明顯壞死囊變16例，明顯出血7例，有血管流空15例（圖3）。增強掃描19例呈不均勻顯著強化（圖4、8），2例呈均勻顯著強化，16例瘤周水腫明顯（圖6），以窄基底與硬腦膜相連15例（圖7），其中2例見“硬膜尾征”，顱骨破壞12例，所有病例均有明顯占位效應(yīng)。

2.3 間變型血管外皮細(xì)胞瘤的病理表現(xiàn) 手術(shù)見腫瘤呈分葉狀15例，不規(guī)則形5例，橢圓形1例；邊界清楚且有包膜6例，邊界不清且無包膜15例；15例以窄基底與硬腦膜相連。肉眼觀察腫塊大多無完整包膜，灰白或灰紅色，呈魚肉樣。鏡檢示腫瘤出現(xiàn)壞死囊變20例，出血9例，鈣化1例；瘤細(xì)胞彌漫生長，細(xì)胞密集，無特定的排列方式，核圓形、卵圓形或短梭形，核異型性大，核分裂象多見。網(wǎng)狀纖維染色見瘤細(xì)胞間網(wǎng)狀纖維豐富，間質(zhì)有大量裂隙狀血管，呈血竇狀、樹枝狀或鹿角狀擴張（圖9），相互連接呈網(wǎng)，可將瘤細(xì)胞分隔成小葉狀，并見侵犯、破壞周圍腦組織。免疫組化染色示所有病例Vim均為陽性，18例為強陽性（圖10），CD34陽性18例（圖11），CD99陽性17例，Leu-7陽性17例，Ki-67陽性細(xì)胞數(shù)占15%～20% 14例，＞20% 7例（圖12），平均（18.41±1.31）%，膠質(zhì)纖維酸性蛋白、EMA和S-100均呈陰性表達(dá)。

3 討論

3.1 概述 既往認(rèn)為顱內(nèi)血管外皮細(xì)胞瘤起源于腦膜，是血管瘤型腦膜瘤的一型。2007年，WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中將間變型血管外皮細(xì)胞瘤為一個新的病理亞型，其病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為[1]：核分裂象多（至少5個核分裂/10HP）和（或）有壞死，并伴有以下至少2項特征：出血、中至高的核異型性和細(xì)胞密度。本組2007年以前的病例根據(jù)所收集的影像資料，在病理科查找蠟塊并進(jìn)行染色，尤其是Ki-67染色，重新進(jìn)行病理學(xué)分級。顱內(nèi)血管外皮細(xì)胞瘤少見，Louis等[2]報道，在3組大宗腦膜腫瘤的研究中，血管外皮細(xì)胞瘤與腦膜瘤的發(fā)病率之比分別為1∶40、1∶50、1∶60，間變型血管外皮細(xì)胞瘤更為少見。間變型血管外皮細(xì)胞瘤具有更強的侵襲性，有更明顯的易復(fù)發(fā)和顱外轉(zhuǎn)移的惡性特征[3-6]。

3.2 臨床及預(yù)后 臨床上多數(shù)患者以頭痛為首發(fā)癥狀，考慮與腫瘤的占位效應(yīng)所產(chǎn)生的高顱內(nèi)壓有關(guān)，也可能與病變刺激硬腦膜有關(guān)。腫瘤多發(fā)生于顱底，本組位于顱底11例。本組術(shù)后1～5年復(fù)查，復(fù)發(fā)6例，3例于術(shù)后1年復(fù)發(fā)，神經(jīng)系統(tǒng)外轉(zhuǎn)移2例，其中1例轉(zhuǎn)移至胸椎，另1例轉(zhuǎn)移至左肺。董馳等[6]報道，腫瘤易復(fù)發(fā)及顱外轉(zhuǎn)移與其具有高生長活性及強侵襲性有關(guān)，Peters等[4]認(rèn)為與血小板源性生長因子受體，即酪氨酸激酶Src的過度表達(dá)有關(guān)。本病侵襲性強，易復(fù)發(fā)及顱外轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良。

3.3 影像與病理對照 影像學(xué)檢查顯示，本組21例中，腫瘤呈分葉狀或不規(guī)則形20例，跨葉生長9例，周俊林等[7]報道的19例病例中，分葉狀或不規(guī)則形17例，本組比例略高，可能與文獻(xiàn)中未將間變型血管外皮細(xì)胞瘤和血管外皮細(xì)胞瘤區(qū)分有關(guān)。陳謙等[5]認(rèn)為其形態(tài)反映了腫瘤生長較快、并具有侵襲性生長的特點。根據(jù)本組病例，筆者認(rèn)為可能是腫瘤生長快且生長速度不一致，也可能是腫瘤生長過程中所受的阻力不同的結(jié)果。肉眼觀察腫塊大，呈分葉狀或不規(guī)則形，多無完整包膜，邊界不清，結(jié)合病理鏡下所見可能與細(xì)胞增生活躍、核分裂象多見有關(guān)。本組影像檢查明顯壞死囊變16例，病理顯示出現(xiàn)壞死囊變20例，影像表現(xiàn)較文獻(xiàn)[7]報道的比例略高。陳謙等[5]認(rèn)為可能由于腫瘤生長迅速，盡管血供豐富，也不能滿足腫瘤生長的需要，結(jié)合病理鏡下所見推測可能由于血栓形成導(dǎo)致間變型血管外皮細(xì)胞瘤密度或信號多不均勻，說明該腫瘤惡性度高。本組21例患者中，影像檢查提示腫瘤內(nèi)出血7例，病理鏡檢提示明顯出血9例，可能是由于腫瘤組織侵蝕、破壞自身血管，也可能由于腫瘤生長迅速、缺血所致。病理網(wǎng)狀纖維染色見大量鹿角狀血管，結(jié)合病理鏡下分析可能與瘤細(xì)胞密集，圍繞血管排列，局部侵蝕破壞血管有關(guān)，這可能是引起間變型血管外皮細(xì)胞瘤密度或信號不均勻的原因之一。顱內(nèi)間變型血管外皮細(xì)胞瘤血管流空現(xiàn)象明顯，本組15例，與病理可見大量鹿角狀血管有關(guān)，與既往研究[7]報道的基本一致，表明血管流空現(xiàn)象在間變型血管外皮細(xì)胞瘤和WHOⅡ級血管外皮細(xì)胞瘤中無明顯差異。本組21例間變型血管外皮細(xì)胞瘤中，MR增強顯示19例表現(xiàn)為顯著強化，與病理網(wǎng)狀纖維染色可見間質(zhì)有大量裂隙狀血管一致。解中福等[8]報道15例顱內(nèi)血管外皮細(xì)胞瘤患者，DSA均顯示腫瘤血管呈不規(guī)則排列，頸外動脈參與供血，由于血供豐富致使病灶強化顯著。本組中15例腫瘤以窄基底與硬膜相連，即腫瘤與硬腦膜相連處常為銳角，與陳謙等[5]報道的比例相近，說明腫瘤和硬膜的關(guān)系不夠密切，同時可能與腫瘤生長速度過快、對硬膜的浸潤或刺激不夠有關(guān)[6]。本組僅有2例顯現(xiàn)“硬膜尾征”?！坝材の舱鳌钡男纬墒怯捎谀[瘤對腦膜的慢性、長期刺激所致[9]，也可由于腫瘤通過硬膜延伸引起[5]，而間變型血管外皮細(xì)胞瘤生長快，呈浸潤生長，對硬膜刺激時間短，因此沒有“硬膜尾征”是間變型血管外皮細(xì)胞瘤與其他偏良性腦膜腫瘤的重要鑒別點之一。本組21例間變型血管外皮細(xì)胞瘤瘤周水腫明顯16例，耿道穎等[10]報道的12例病例中3例出現(xiàn)瘤周水腫，周俊林等[7]報道的19例病例中11例有較明顯的瘤周水腫，本組比例明顯高于文獻(xiàn)報道，與以往文獻(xiàn)沒有分級有關(guān)。形成瘤周水腫的原因比較復(fù)雜，可能為腫瘤對靜脈竇的壓迫或侵蝕，或由于血栓形成，或腫瘤直接侵犯瘤周腦組織，血-腦屏障破壞嚴(yán)重所致[10,11]，董馳等[12]認(rèn)為也可能與腫瘤P73蛋白表達(dá)程度相關(guān)，P73陽性表達(dá)率越高，水腫越明顯，惡性程度可能越高。

3.4 鑒別診斷 顱內(nèi)間變型血管外皮細(xì)胞瘤需與以下腫瘤鑒別：①血管外皮細(xì)胞瘤，血管外皮細(xì)胞瘤屬于WHOⅡ級腫瘤，形態(tài)多為橢圓形或分葉狀，邊界清楚，腫瘤內(nèi)出血、壞死、囊變較少見，增強后多呈均勻明顯強化，瘤周水腫相對較輕，免疫組化染色Ki-67陽性細(xì)胞數(shù)＜10%。②惡性腦膜瘤，鑒別困難，但間變型血管外皮細(xì)胞瘤有更加顯著的分葉、跨葉生長現(xiàn)象，腫瘤增強效應(yīng)明顯；而惡性腦膜瘤形態(tài)多較規(guī)則，強化效應(yīng)不如間變型血管外皮細(xì)胞瘤顯著，多見“硬膜尾征”，免疫組化染色EMA及Vim陽性[13]。③近腦表面生長的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，特別是漿細(xì)胞膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，屬于WHO Ⅳ級腫瘤，為腦內(nèi)病變，形態(tài)極不規(guī)則，腫瘤體積大，壞死更顯著，瘤周水腫更明顯，?？梢姷浇櫺圆ド2]。

總之，顱內(nèi)間變型血管外皮細(xì)胞瘤影像學(xué)多表現(xiàn)為不規(guī)則分葉狀，跨葉生長，常見到出血、囊變及壞死，病灶實質(zhì)增強效應(yīng)顯著，多呈明顯不均勻強化，多以窄基底與硬膜相連，少見“硬膜尾征”，腫瘤組織常侵蝕性破壞周圍顱骨，占位效應(yīng)及瘤周水腫明顯，可發(fā)生轉(zhuǎn)移，以上表現(xiàn)有助于臨床診斷和鑒別診斷。

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