鄧衍部 劉有理 王義文 朱明鳳 陳兆夷

（宣城市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 宣城 242000）

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2009年10月18日至2011年10月18日我科確診膽總管結(jié)石60例，均有膽囊切除術(shù)病史，其中2例有冠心病病史，共完成膽總管結(jié)石ERCP+EST+網(wǎng)籃或（及）取石球囊取石術(shù)60例，其中行ENBD術(shù)27例，ERBD術(shù)13例，碎石網(wǎng)籃碎石3例。最小年齡22歲，最大年齡83歲，中位年齡62歲，其中男16例，女44例，女性均不在月經(jīng)期。并發(fā)出血5例，并發(fā)癥發(fā)生率8.3%，其中男2例、女3例，最小年齡57歲，最大年齡83歲，中位年齡76歲，其中十二指腸乳頭切口出血4例（2例患者術(shù)前長(zhǎng)期口服拜阿司匹林藥物，男1例、女1例；2例患者因大切口出血，均為女性），1例膽總管滲血，為男性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 患者準(zhǔn)備

檢查血常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、血淀粉酶、凝血功能、免疫四項(xiàng)?；颊呤中g(shù)當(dāng)天空腹，穿寬松衣服，

1.2.2 術(shù)者準(zhǔn)備

手術(shù)者前一天巡視患者，充分了解患者術(shù)前病史，并評(píng)估術(shù)前病情，討論術(shù)中可能遇到的操作困難因素、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)防措施，簽知情同意書(shū)。

1.2..3 術(shù)前常規(guī)藥品準(zhǔn)備

山莨菪堿針10mg，地西泮針10mg，哌替啶針50mg，去甲腎上腺素針16mg，腎上腺素針8mg，甲硝唑注射液100mL，慶大霉素針24萬(wàn)單位，30%碘海醇注射液100mL（對(duì)碘過(guò)敏者用歐乃派克），0.9%氯化鈉注射液500mL。

1.2.4 器械準(zhǔn)備

電子十二指腸鏡（日本OLYMPUS TJF-260V），高頻電源（ERBE、FCP-7101），網(wǎng)籃（MWB-2×4、7FR），支架推送器（OASIS、8.5FR），圣誕樹(shù)塑料支架（8.5F×8-10cm），240豬尾巴膽道引流管（HDPE F7），乳頭括約肌切割器（美國(guó)DASH-35-480）。ERCP及EST、ENBD術(shù)其他器械常規(guī)準(zhǔn)備。

1.3 方法

囑患者俯臥位頭偏一側(cè)，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)。ERCP及EST術(shù)常規(guī)操作程序：將十二指腸鏡插入到十二指腸降部，尋找膽胰管開(kāi)口的乳頭，再插入導(dǎo)管注入造影劑進(jìn)行造影檢查，了解膽總管結(jié)石情況，行內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)術(shù)（EST），通過(guò)網(wǎng)籃取出結(jié)石，均行內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）或膽管支架置入術(shù)。5例患者均給予內(nèi)科止血治療。

1.4 ERCP及EST術(shù)并發(fā)出血診斷標(biāo)準(zhǔn)

ERCP及EST術(shù)中未見(jiàn)活動(dòng)性出血及滲血，但術(shù)后患者消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床有出血表現(xiàn)，血紅蛋白較術(shù)前下降20g/L以上，需內(nèi)鏡下或其它方法止血[1]。

2 結(jié) 果

術(shù)后出血5例，其中2例患者術(shù)前長(zhǎng)期口服拜阿司匹林藥物，十二指腸乳頭切口出血，持續(xù)黑便超過(guò)72h，經(jīng)輸血、靜脈止血、內(nèi)鏡下再次噴灑生理鹽水去甲腎上腺素液（1∶10000）后，96h出血停止，大便隱血陰性。余3例患者解黑便沒(méi)有超過(guò)48h，均給予靜脈止血、鼻膽管內(nèi)給予生理鹽水去甲腎上腺素液后，48h內(nèi)出血停止，大便隱血陰性。術(shù)后并發(fā)出血5例患者經(jīng)治療，出血停止，痊愈出院。治療性ERCP術(shù)前、術(shù)后患者情況對(duì)比見(jiàn)表1。

表1 治療性ERCP術(shù)前、術(shù)后患者情況對(duì)比(%)

3 討 論

ERCP作為一種侵入性診療方法，可引起相關(guān)并發(fā)癥，出血是治療性ERCP術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[2]。Freeman等[3]指出，技術(shù)不夠熟練，操作失誤等均是并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素。本組5例出血均發(fā)生在術(shù)后，考慮與以下因素有關(guān)：①藥物因素：有2例患者有冠心病史，長(zhǎng)期口服血小板抑制藥-拜阿司匹林，即抑制血小板黏附、聚集以及釋放等功能，導(dǎo)致切口滲血不止；術(shù)前如果患者一周內(nèi)有口服抗凝、抗血小板聚集藥物者不宜行EST。②器械因素：高頻電源：使用的高頻電源是ERBE公司開(kāi)發(fā)的高頻電ICC 80、FCP-7101，切開(kāi)速度快，電凝效果差，易炭化，易引起出血，甚至穿孔。因器械因素導(dǎo)致切口過(guò)長(zhǎng)出血2例；③技術(shù)因素：技術(shù)水平不高，并發(fā)癥的發(fā)生率也會(huì)升高；如切口過(guò)大、過(guò)小，切口方向偏離；電切、電凝的電流控制不規(guī)范、電切速度過(guò)快，通電時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、過(guò)短；乳頭插管困難、反復(fù)插管、碎石網(wǎng)籃碎石、網(wǎng)籃反復(fù)取石（插管、網(wǎng)籃取石次數(shù)＞3），十二指腸乳頭切開(kāi)刀的刀弓鋼絲過(guò)緊、過(guò)松，切開(kāi)刀鋼絲的張力不當(dāng)；膽總管經(jīng)反復(fù)摩擦出血1例；ERCP造影時(shí)不能正確判斷結(jié)石大小、個(gè)數(shù)、部位、形態(tài)，膽總管有無(wú)狹窄，缺乏取石難易程度術(shù)中分析；④醫(yī)護(hù)配合因素：醫(yī)護(hù)溝通、操作技能配合力度不夠；⑤患者因素：因操作時(shí)間長(zhǎng)，患者不配合、不能耐受、有畢II式胃手術(shù)史、乳頭開(kāi)口移位特點(diǎn)患者，易并發(fā)出血；⑥解剖因素：膽總管下段及十二指腸乳頭由胰十二指腸上動(dòng)脈的分支十二指腸后動(dòng)脈供血，直徑約1～2mm，行EST時(shí)若切開(kāi)長(zhǎng)度＞1cm，易導(dǎo)致大出血[4]。⑦年齡因素：老年膽胰疾病患者常因各種原因不能或不愿開(kāi)腹手術(shù)治療，因此，老年患有膽胰疾病者首先選擇治療性ERCP，但老年人常有多臟器功能減退，且合并疾病較多，發(fā)生ERCP并發(fā)癥時(shí)，病情發(fā)展快，并發(fā)癥多，危害嚴(yán)重，需特別重視，及時(shí)處理，確保安全[5]。

總之，出血是ERCP及EST術(shù)后并發(fā)癥之一，降低術(shù)后并發(fā)出血的發(fā)生率，筆者認(rèn)為除與操作技術(shù)熟練程度有關(guān)外，術(shù)前要加強(qiáng)患者管理，巡視患者，評(píng)估病情，充分了解患者病史，老年人要特別注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)使用抗凝藥、血小板抑制藥病史。術(shù)者要熟練掌握ERCP及EST、ENBD操作技術(shù)及操作規(guī)范，減少插管次數(shù)，提高插管成功率，盡量控制在3次以?xún)?nèi)；正確判斷ERCP造影后EST的適應(yīng)癥和禁忌癥及切口大小。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，術(shù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)疾病變化。提高ERCP及EST操作技術(shù)、工作責(zé)任心及綜合實(shí)力，能有效降低術(shù)后出血發(fā)生率。

[1] 李志敏,蔡建庭.208例診斷性ERCP早期并發(fā)癥分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2006,28(12)：1015.

[2] Kavic SM,Basson MD.Complications of endoscopy[J].Am J Surg,2001,181(4)：319-332.

[3] Freeman ML.Complicaations of endoscopic biliary sphincterotomy[J]. Endoscopy,1997,29(4)：288-297.

[4] 陳霞,葉麗萍,林敏華,等.1060例次ERCP術(shù)后的早期并發(fā)癥分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2009,31(2)：179-180。

[5] Mahnke D,Chen YK,Antillon MR,et al. A prospective study of complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic ultrasound in an ambulatory endoscopy center[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2006,37(4)：924-930.