胡曙輝 趙云飛 王 騰 明 勇 付曾勝 胡宏偉

（安徽省寧國市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 寧國 242300）

隨著我國老齡化步伐的加快和人們生活方式的轉(zhuǎn)變，高血壓的發(fā)病率正在逐漸升高。腦出血是比較常見的高血壓并發(fā)癥，其起病突然，發(fā)病率高、病死率高、后遺癥率高、并發(fā)癥率高、復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重危害患者的工作和生活。傳統(tǒng)開顱術(shù)治療高血壓對患者的創(chuàng)傷性較大，且一般高血壓腦出血的患者年齡較大，對手術(shù)的耐受性較差。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，小骨窗微創(chuàng)開顱治療腦出血具有創(chuàng)傷小，血腫清除徹底，傷口愈合快，費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，操作簡便等優(yōu)點(diǎn)[1]，被廣泛應(yīng)用于治療顱內(nèi)血腫。為探討不同的手術(shù)方式對高血壓腦出血患者預(yù)后的影響，現(xiàn)對我院2007年1月至2011年12月手術(shù)治療的50例高血壓腦出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例高血壓腦出血患者，所有病例均行頭顱CT檢查明確出血部位，并排除嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病或功能衰竭、顱內(nèi)及全身感染和凝血機(jī)制障礙的患者，急性發(fā)病在6～72h內(nèi)；首次發(fā)病且以往無神經(jīng)功能缺損。其中男29例，女性21例，年齡43～75歲，平均年齡（57.2±5.1）歲。發(fā)病時間＜72h，出血部位：基底節(jié)區(qū)33例，丘腦8例，腦葉6例，小腦3例；血腫破入腦室18例。出血量在35～60mL。平均（45.9±12.1）mL。將該組患者按照治療方法的不同分為開顱組和微創(chuàng)組，每組25例，兩組患者治療前年齡、性別、發(fā)病時間、出血部位、出血量、日常生活活動能力（ADL）及神經(jīng)功能缺損程度（NDF）等方面具有可比性，P＞0.05。

1.2 治療方法

1.2.1 開顱組

采用傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療，全麻下，選用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，按常規(guī)術(shù)式完成手術(shù)。

1.2.2 微創(chuàng)組

采用小骨窗微創(chuàng)開顱術(shù)治療，依據(jù)腦CT檢查血腫最大層面采用立體定位法，影像血腫最大層面中心為靶點(diǎn)，避開皮層大血管及重要功能區(qū)，最靠近血腫處小弧形切口切開頭皮約3～4cm，直達(dá)骨膜，顱骨鉆孔切開頭皮，顱骨鉆孔后用咬骨鉗擴(kuò)大骨窗約3cm×3cm，做直切口十形切開硬腦膜，切開腦表面皮層，沿穿刺通道方向以吸引器將血腫輕柔吸出，雙極電凝皮層及血管約1.5cm用窄腦壓板沿側(cè)裂或腦溝進(jìn)入血腫腔，不斷調(diào)整冷光源或顯微鏡視角和患者的頭位，盡量清除血腫并適度止血。通道用棉片保護(hù)，血腫清除過程中盡量避免對腦組織的牽拉。術(shù)畢血腫腔可酌情放置硅膠引流管，依次縫合切口。若血腫腔中血凝塊較多，切忌強(qiáng)行抽吸，避免再次出血，可于引流管注入尿激酶2～5萬U溶于2mL生理鹽水中殘腔內(nèi)注射溶解殘血，夾閉引流管，引流管留置時間一般為24～72h。術(shù)后控制血壓和常規(guī)脫水劑繼續(xù)治療，3d后復(fù)查CT。

1.3 評價指標(biāo)

兩組患者均隨訪3～6個月，比較手術(shù)療效，生活能力、神經(jīng)缺損程度及成本-效果。

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)為[3]

①基本治愈：臨床癥狀體征基本消失，病殘程度為0級，神經(jīng)功能缺損評分較治療前減少90%以上；②顯著進(jìn)步：臨床癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，病殘程度為1～3級，功能缺損評分減少較治療前減少≥21分；③進(jìn)步：臨床癥狀體征有所緩解，神經(jīng)功能缺損評分減少8～20分；④無效：臨床癥狀體征無變化，神經(jīng)功能缺損評分減少或增多＜8分。⑤惡化：臨床癥狀體征有所加重，神經(jīng)功能缺損評分增多≥8分。⑥死亡。以治愈、顯著進(jìn)步和進(jìn)步計(jì)算總有效率。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和國際慣例，進(jìn)行成本-效果分析，成本-效果分析=人均住院費(fèi)用與生活自理率的比值。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）、日常生活能力（ADL）

第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦梗死患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)評定治療前后的神經(jīng)功能缺損情況[2]，采用Barthel指數(shù)評定ADL。

1.3.3 成本-效果

根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和國際慣例，成本-效果=人均住院費(fèi)用與生活自理率的比值[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組均無惡化和死亡病例，微創(chuàng)組的總有效率為68.0%，開顱組總有效率為52.0%，二者呈顯著性差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者預(yù)后情況的比較

微創(chuàng)組治療后再出血率、神經(jīng)功能缺損評分、日常生活能力（ADL）的改善顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩種手術(shù)方式經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

表2 兩組患者預(yù)后情況的比較(N=50)

微創(chuàng)組的人均住院費(fèi)用、生活自理率、成本-效果顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩種手術(shù)方式經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

3 討 論

高血壓腦出血是一種發(fā)病率很高的急性腦血管病，因高血壓致顱內(nèi)小動脈破裂發(fā)生的出血，致殘率和病死率較高，尤其是對破入腦室的患者，常常繼發(fā)嚴(yán)重的腦干損傷及丘腦下部損傷，即使生存患者往往遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙。目前，手術(shù)是治療腦出血患者的主要手段，其治療效果要顯著優(yōu)于內(nèi)科治療。一般認(rèn)為幕上出血量＞30mL以上者應(yīng)予手術(shù)治療[5]。高血壓腦出血患者致殘和致死的決定因素是出血量和出血部位，有效清除血腫是治療高血壓腦出血的關(guān)鍵[6]。以往常采用開顱血腫清除術(shù)，但該術(shù)式對患者的創(chuàng)傷較大，容易引起多系統(tǒng)臟器的合并癥，嚴(yán)重影響預(yù)后。本研究采用小骨窗微創(chuàng)開顱治療高血壓腦出血具有其他方法無法比擬的優(yōu)點(diǎn)：①可避開大血管及腦組織的重要功能區(qū)，清除血腫占位對腦組織的直接機(jī)械損傷（原發(fā)性損傷），有不易感染、不滲漏、有效降低顱內(nèi)壓和防止顱內(nèi)壓波動等優(yōu)點(diǎn)；②能在直視下清除血腫和止血，盡早及最大限度清除腦內(nèi)血腫凝結(jié)過程中釋放的物質(zhì)及血塊液化過程中分解產(chǎn)物，可完全可達(dá)到傳統(tǒng)骨瓣開顱清除血腫的要求；③手術(shù)操作簡便，時間短，早期微創(chuàng)手術(shù)對腦組織的人為損傷減小，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少；④開顱骨窗小，失血少，一般不需輸血和二次顱骨修補(bǔ)，減輕患者負(fù)擔(dān)。結(jié)果顯示，微創(chuàng)組在手術(shù)療效、再出血率、生活能力、神經(jīng)缺損程度、成本-效果方面顯著優(yōu)于開顱組（P＜0.05）。這說明微創(chuàng)療法既能確保患者的療效，提高生活質(zhì)量，而且又能降低住院總費(fèi)用和日后醫(yī)療負(fù)擔(dān)。綜上所述，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血可顯著提高療效，改善患者的預(yù)后，且具有較高的經(jīng)濟(jì)學(xué)價值。

[1] 王德江,王梅,劉克軍,等.高血壓腦出血外科治療的成本-效果比較研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2006,8(2)：127-131.

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[6] 吳立群.微創(chuàng)小骨窗置管引流術(shù)治療高血壓腦出血256例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38(10)：1342-1344.