張莉莉 毛仲霞 趙 敏 田雪峰

（大慶油田總醫(yī)院麻醉科，黑龍江 大慶 163001）

右美托咪定是一種高度特異性及選擇性的α2-受體激動(dòng)劑，作為麻醉輔助藥，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抑制交感神經(jīng)興奮等作用，不良反應(yīng)少而輕[1]。本研究比較右美托咪定和咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼麻醉對(duì)成人心臟病手術(shù)麻醉誘導(dǎo)期血壓及心率的影響，探討右美托咪定在心臟手術(shù)中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2009年1月至2010年12月在我院行心臟麻醉，在體外循環(huán)直視下行心臟瓣膜置換（n=27）和冠狀動(dòng)脈旁路移植（n=9）的患者。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（M組）和右美托咪定組（D組），每組18人。排除EF＜40%、左主干狹窄＞50%、左束支傳導(dǎo)阻滯、顯著心動(dòng)過(guò)緩、凝血功能障礙、麻醉藥物過(guò)敏和嚴(yán)重肝、腎、呼吸疾病患者。兩組患者一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法

麻醉前30min肌內(nèi)注射安定0.2mg/kg和東莨菪堿0.006mg/kg，麻醉誘導(dǎo)：兩組均采用芬太尼5μg/kg，咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg/kg，哌庫(kù)溴銨0.2mg/kg丙泊酚1mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。右美托咪定組加用右美托咪1μg/kg靜脈注射，輸注時(shí)間超過(guò)10min，對(duì)照組靜脈注射等量0.9%氯化鈉溶液。所有患者在20s內(nèi)完成氣管插管，以Drager麻醉機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳?xì)鈮涸?5-45mmHg。低溫體外循環(huán)中，以丙泊酚1～4mg/（kg?h），舒太尼0.05μg/（kg?min）維持麻醉。持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度、心電圖。記錄基礎(chǔ)（T0）、右美托咪定注后5min（T1），麻醉誘導(dǎo)后2min（T2），氣管插管后1min（T3）、3min（T4）、5min（T5）的心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組各時(shí)點(diǎn)HR和MAP的比較，與基線(xiàn)水平比較，對(duì)照組T2、T4、T5時(shí)點(diǎn)和右美托咪定組各時(shí)點(diǎn)MAP顯著下降（均P＜0.05），對(duì)照組氣管插管后各時(shí)點(diǎn)HR顯著增加；與對(duì)照組比較，右美托咪定組在給予右美托咪定后各時(shí)點(diǎn)HR和MAP均低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討 論

右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，其對(duì)心血管系統(tǒng)的作用是通過(guò)增加中樞腦干藍(lán)斑核副交感神經(jīng)的輸出，減少交感神經(jīng)輸出，降低血壓和心率[2]近年來(lái)，大量基礎(chǔ)和臨床試驗(yàn)證實(shí)，右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用，減少由于氣管插管、手術(shù)應(yīng)激、麻醉蘇醒和拔管引起的高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，減慢HR、降低BP，并以劑量依賴(lài)的方式產(chǎn)生遺忘作用[3]。在心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)中右美托咪定是否發(fā)揮這樣的作用仍未被證實(shí)。

心臟瓣膜置換和冠狀動(dòng)脈旁路移植患者，麻醉誘導(dǎo)期間交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可導(dǎo)致心功能不全加重、心肌缺血、心肌梗死等不良后果[4]。心臟麻醉過(guò)程中多采用低劑量的麻醉藥物進(jìn)行誘導(dǎo)和維持。在氣管插管過(guò)程中，局麻藥利多卡因和硝酸甘油等并不能有效的控制血流動(dòng)力學(xué)異常。右美托咪定通過(guò)降低交感神經(jīng)活性，可以有效抑制應(yīng)激狀態(tài)下異常增高的血壓和心率，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，還可以減輕心肌缺血，具有心血管保護(hù)作用[5]。

本實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在對(duì)行心臟手術(shù)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和氣管插管過(guò)程中，對(duì)照組在靜脈注射麻醉誘導(dǎo)藥物后，血壓和心率均較基礎(chǔ)值顯著降低，可能與所使用麻醉藥物的對(duì)血壓和心率的作用有關(guān)。隨后的氣管插管刺激使對(duì)照組插管后各時(shí)點(diǎn)的血壓和心率均較基礎(chǔ)值顯著增加，而右美托咪定組的血壓和心率變化不大。因此，右美托咪定的使用可以有效地拮抗血流動(dòng)力學(xué)異常。

右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響受劑量和給藥速度的影響。研究發(fā)現(xiàn)，快速注射負(fù)荷劑量的右美托咪定，能直接激活血管平滑肌的α2受體，產(chǎn)生血管收縮的效果，而緩慢泵入則可消除這一不良的心血管反應(yīng)。因此本實(shí)驗(yàn)選擇持續(xù)緩慢靜脈輸入藥物的給藥方法，以消除一過(guò)性的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。與咪達(dá)唑侖相比，右美托咪定在心臟麻醉中，通過(guò)降低交感神經(jīng)活性，可以有效抑制應(yīng)激狀態(tài)下異常增高的血壓和心率，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，還可以減輕心肌缺血，具有心血管保護(hù)作用。

表2 兩組各時(shí)點(diǎn)HR和MAP的比較

因此，右美托咪定應(yīng)用于心臟手術(shù)的麻醉中，可以提供良好的麻醉效果，減少吸入氣體的用量，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)心肌發(fā)揮保護(hù)作用。本實(shí)驗(yàn)為心臟手術(shù)提供了新的麻醉方案。

總之，在心臟手術(shù)誘導(dǎo)中，應(yīng)用右美托咪定能有效輔助芬太尼麻醉，控制血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，同時(shí)減少吸入麻醉劑的用量。

[1] Schaffrath E,Kuhlen R,Tonner PH.Analgesia and sedation in intensive care medicine[J].Anaesthesist,2004,53(11)：1111-1119.

[2] 張艷梅,金強(qiáng).右美托咪定對(duì)腦動(dòng)脈瘤手術(shù)全麻誘導(dǎo)、氣管插管和安置頭架時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(8)：53-54.

[3] Okada H,Kurita T,Mochizuki T,et al. The cardioprotective effect of dexmedetomidine on global ischaemia in isolated rat hearts[J].Resuscitation,2007,74(3)：538-545.

[4] Pirat A,Akpek E,Arslan G.Intrathecal versus IV fentanyl in pediatric cardiac anesthesia[J].Anesth Analg,2002,9(55)：1207-1214.

[5] 李民,張利萍,吳新民.右美托咪啶在臨床麻醉中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2007,23(6)：466-470.