董春山* 陸 姚 余駿馬 劉 齊 盧 強(qiáng) 孫 鵬

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬合肥市第一人民醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230061）

瑞芬太尼是一種藥效強(qiáng)、起效迅速、代謝快及作用時(shí)間短的阿片受體激動(dòng)劑。其與丙泊酚復(fù)合應(yīng)用于靜脈全麻鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、術(shù)畢蘇醒快，因而廣泛應(yīng)用于快通道手術(shù)的麻醉。但瑞芬太尼呈現(xiàn)劑量依賴的阿片耐受及痛覺過敏現(xiàn)象[1]。臨床研究[1-3]發(fā)現(xiàn)布托啡諾、噴他佐辛、氯胺酮等鎮(zhèn)痛藥物可以有效預(yù)防其痛覺過敏現(xiàn)象。本研究旨在觀察小劑量舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯用于防治瑞芬太尼術(shù)后痛覺過敏的有效性及安全性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。選擇2011年1月至2011年6月我院擇期擬在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡23～64歲，體質(zhì)量47～85kg，無肝腎功能異常，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無內(nèi)分泌疾病史，無長期服用阿片類藥物或非甾體類藥物史。隨機(jī)分為3組，每組20例：舒芬太尼組（S組）、氟比洛芬酯組（F組）和舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯組（S+F組），分別在麻醉結(jié)束前30 min靜脈給予舒芬太尼0.25μg/kg和（或）氟比洛芬酯1mg/kg。

所有患者麻醉前30min肌肉注射魯米那鈉0.1g。入室后開放外周靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液6 mg/（kg?h）。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG和SpO2。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定0.03mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg、丙泊酚1mg/kg和維庫溴銨0.12mg/kg，3min后行氣管插管，行機(jī)械通氣，設(shè)定呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～10 ml/kg。術(shù)中恒速輸注丙泊酚4～6mg/（kg?h），瑞芬太尼15～30 μg/（kg?h）并間斷注射維庫溴銨0.03mg/kg維持麻醉，維持HR和MAP波動(dòng)幅度不超過基礎(chǔ)值的20%。術(shù)畢待患者自然清醒具備拔管指征后拔出氣管導(dǎo)管。

由未參與麻醉過程的人員記錄自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（術(shù)畢至自主恢復(fù)時(shí)間）、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（術(shù)畢至準(zhǔn)確回答簡單問題的時(shí)間）、拔管時(shí)間（術(shù)畢至拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間）。同時(shí)記錄拔管期間躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐的發(fā)生情況，以及意識(shí)恢復(fù)后5min時(shí)的口述痛覺評(píng)分（VRS評(píng)分，0分：無疼痛感；1分：有隱痛，但不明顯；2分：輕微疼痛，有不適感；3分：比較疼痛，明顯不適，但可以忍受；4分：疼痛比較劇烈，有疼痛治療的要求；5分：劇烈疼痛，無法忍受，必須進(jìn)行治療）。分別于術(shù)后1h（T1）、6h（T2）、12h（T3）和24h（T4）時(shí)，采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者的疼痛程度。

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用單因素反差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

三組患者的性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)量和手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者一般資料的比較（n=20）

三組患者的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間和拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；S+F組患者意識(shí)恢復(fù)后5 min時(shí)的VRS評(píng)分明顯低于S組和F組（P＜0.05），見表2。

三組患者的拔管期間寒戰(zhàn)和惡心嘔吐發(fā)生率無差異；S+F組患者拔管期間躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于S組和F組（P＜0.05），見表3。

表3 三組患者拔管期間躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、嗆咳、惡心嘔吐發(fā)生情況的比較（n=20）

在術(shù)后24 h（T4）時(shí)三組患者VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1h（T1）和6h（T2）時(shí)，S+F組患者VAS評(píng)分低于F組和S組（P＜0.05）；而在術(shù)后12h（T3）時(shí)，其VAS評(píng)分低于F組（P＜0.05），見表4。

表2 三組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和意識(shí)恢復(fù)5min時(shí)VRS評(píng)分的比較（±s，n = 20）

表2 三組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和意識(shí)恢復(fù)5min時(shí)VRS評(píng)分的比較（±s，n = 20）

注：與S+F組比較，*P＜0.05

組別 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(min) 意識(shí)恢復(fù)時(shí)間(min) 拔管時(shí)間(min) VRS評(píng)分(分)S組 3 ± 1 9 ± 3 7 ± 3 3.8 ± 1.1*F組 2 ± 1 8 ± 5 6 ± 2 3.9 ± 0.9*S+F組 3 ± 2 10 ± 4 7 ± 4 2.1 ± 0.7

表4 三組患者不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較（n=20）

3 討 論

阿片類藥物除了產(chǎn)生顯著的鎮(zhèn)痛作用之外，在減少劑量或停藥時(shí)還能產(chǎn)生痛覺過敏。瑞芬太尼作為一種藥效強(qiáng)、起效迅速、代謝快及作用時(shí)間短的μ阿片受體激動(dòng)劑尤為顯著。臨床上常規(guī)靜脈輸注瑞芬太尼后，術(shù)后疼痛發(fā)生早而強(qiáng)，且經(jīng)常發(fā)生術(shù)后痛覺過敏現(xiàn)象。瑞芬太尼引起μ和δ阿片受體共激活NMDA受體系統(tǒng)的活化和易化遞減是目前認(rèn)為引起痛覺過敏的可能機(jī)制。

Koppert等[1]研究發(fā)現(xiàn)氯胺酮消除了瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏。國內(nèi)研究[4]表明1mg/kg氟比洛芬酯一定程度上能防治這種痛覺過敏，而且不影響患者的蘇醒。Wilder-Smith等[5]在椎間盤成形術(shù)患者中研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)先給予芬太尼單次注射可有效對(duì)抗術(shù)后痛覺過敏，但預(yù)先給予非甾體類抗炎藥酮洛酸則無此效應(yīng)。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其鎮(zhèn)痛效能是芬太尼的7～10倍，呼吸抑制作用小，鎮(zhèn)痛作用時(shí)間長，出現(xiàn)“第二高峰”的可能性遠(yuǎn)低于芬太尼。舒芬太尼的心血管穩(wěn)定性較佳，適合應(yīng)用于緩解瑞芬太尼麻醉后的痛覺過敏[6]。楊靜等[7]證實(shí)舒芬太尼0.5μg/kg能夠防治胸部、腹部和脊柱手術(shù)停止麻醉后因超短效阿片類藥物瑞芬太尼的快速代謝而引起的術(shù)后急性疼痛。有報(bào)道舒芬太尼0.5μg/kg影響患者的蘇醒以及可能會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制等不良反應(yīng)[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)小劑量舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯組比單獨(dú)靜脈應(yīng)用0.25μg/kg舒芬太尼或1 mg/kg氟比洛芬酯組，意識(shí)恢復(fù)5min時(shí)VRS評(píng)分、術(shù)后24hVAS評(píng)分和術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率顯著降低，且并不影響患者自主呼吸和意識(shí)的恢復(fù)。

綜上所述，小劑量舒芬太尼復(fù)合氟比洛芬酯能很好的防治瑞芬太尼術(shù)后引起的痛覺過敏反應(yīng)。

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[5] Wilder-Smith OH,Tassonyi E,Crul BJ,et a1.Quantitative sensory testing and human surgery： effects of analgesic management on postoperative neuroplasticity[J].Anesthesiology,2003,98(5)：1214-1222.

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