張 宏 龐明杰* 趙 燕 張云梅 楊潔瓊 車秉俊

（云南省第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 650032）

氮末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是體內(nèi)腦鈉肽前體裂解成腦鈉肽時的產(chǎn)物，主要來源于心肌細(xì)胞，其血漿穩(wěn)定性高于BNP ，半衰期也相對較長，在心室的張力及負(fù)荷增加時NT-proBNP和BNP升高[1,2]，NT-proBNP在心功能衰竭的患者中的診斷價值已經(jīng)得到證實[3]。近期的研究表明，急性心肌梗死后循環(huán)中存在占優(yōu)勢的心室來源的NT -proBNP，而且NT-proBNP升高水平與左室功能不良的范圍成比例[4]。本研究通過檢測急性心肌梗死患者急診PCI前后NT-proBNP濃度并行超聲心動圖隨訪，旨在探討急診PCI治療對AMI患者NT-proBNP水平影響以及NT-proBNP對術(shù)后遠(yuǎn)期左室重塑及預(yù)后的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2007年8月至2009年6月我院收治的AMI患者86例，均符合2001年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會《急性心肌梗死診斷和治療指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞75歲；②嚴(yán)重心肌病或瓣膜??；③既往有心肌梗死（MI）病史；④肺源性心臟病；⑤心源性休克或心臟驟停；⑥嚴(yán)重肝腎功能不全。AMI后12h內(nèi)成功行PCI的46例患者作為PCI組，其中男31例，女15例，年齡（63±9）歲；前壁MI 35例，下壁MI 11例；KillipⅠ級28例，KillipⅡ級13例，KillipⅢ級5例。未進(jìn)行PCI的40例作為對照組，其中男27例，女13例，年齡（61±7）歲；前壁MI 31例，下壁MI 9例；KillipI級25例，KillipⅡ級12例，KillipⅢ級3例。

1.2 方法

1.2.1 血漿標(biāo)本采集和NT - proBNP的測定

急性心肌梗死患者于入院時、入院后24h、72h、7d和30d后抽取靜脈血，采用德國（Roche）羅氏公司的羅氏Cardiac Reader進(jìn)行血漿NT-proBNP檢測，正常值范圍：75歲以下為＜125 ng/L。

1.2.2 超聲心動圖檢查

入院時、入院后72h和1月行超聲心動圖檢查 （HP5500 超聲診斷儀），取心尖標(biāo)準(zhǔn)四腔觀切面，采用改良的Simpson 法測量左心室舒張期末容積指數(shù)（left ventricular end diastolic volume index，LVEDVI） 及左心室收縮期末容積指數(shù)（left ventricular end systolic volume index，LVESVI） ，以（LVEDVI - LVESVI）/LVEDVI計算左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular eject fraction，LVEF），重復(fù)3次取平均值。體表面積計算方法采用Stevenson算式：0.0061×身長（cm）+0.0128×體質(zhì)量（kg）－0.1529。

1.2.3 主要不良心血管事件隨訪

平均隨訪6個月，以住院或隨訪期間發(fā)生主要不良心血管事件為終點，主要不良心血管事件包括：心力衰竭、再發(fā)心絞痛、再發(fā)心梗、惡性心律失常、死亡。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)以 表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料兩組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。多因素logistic回歸分析確定AMI后主要不良心血管事件發(fā)生率與血漿NT-proBNP水平的相關(guān)性，以P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者在年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、心肌梗死部位和LVEF方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線特征

表2 兩組患者血漿NT - p roBNP的變化(±s) ng/L

表2 兩組患者血漿NT - p roBNP的變化(±s) ng/L

注：與入院時比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與PCI組比較△P＜0.05

組別 例數(shù) 入院時 入院24h 入院72h 7d 30d PCI組 46 942.6±542.3 2810.1±1231.5* 1918.3±1210.6** 1342.8±886.5** 575.2±126.1對照組 40 919.7±561.9 4073.7±2175.8**△ 3051.9±2015.4**△ 2972.3±1974.2**△ 1386.6±831.7**△

2.2 急診PCI治療對急性心肌梗死患者血漿氮末端腦鈉肽前體水平的影響

入院即刻PCI組和對照組間血漿NT-proBNP濃度無顯著性差異，但均顯著高于正常健康組；入院24h、72h、7d、30d時PCI組血漿NT-proBNP濃度均顯著低于對照組（表2）。對照組NT-proBNP濃度曲線在入院后24h、第7天時出現(xiàn)兩次高峰，而PCI組僅在入院后24h出現(xiàn)一次高峰。相關(guān)分析表明介入術(shù)后72h NT-proBNP水平與左室收縮末期容積指數(shù)呈正相關(guān)（r=0.50，P＜0.01）。

2.3 急性期兩組患者血漿NT-proBN P水平與心功能及左室重構(gòu)指標(biāo)變化比較（表3）。

表3 兩組患者不同時間超聲心動圖檢查結(jié)果比較 (±s)

表3 兩組患者不同時間超聲心動圖檢查結(jié)果比較 (±s)

注：與同組入院時比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 n LVEDVI(ml/ m2)LVESVI(ml/ m2) LVEF PCI組 46 入院時 62.11.±12.02 28.24±6.17 0.49±0.09術(shù)后4周 65.10±10.12 24.35±7.33*△ 0.60±0.05*△對照組 40 入院時 68.23±12.76 34.12±7.45 0.52±0.06術(shù)后4周 70.31±14.25 36.27±8.01 0.51±0.07

2.4 急性心血管事件與血漿NT-p roBNP水平的關(guān)系

隨訪6個月期間，急性心肌梗塞患者共發(fā)生力衰竭、梗死后心絞痛、惡性心律失常、死亡等急性心血管事件14例，發(fā)病后7d患者血漿NT-p roBNP水平為（2972.3±1974.2）pg/mL；無急性心血管事件72例，發(fā)病后7d患者血漿NT-p roBNP平均水平為（1342.8±886.5）pg/mL，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.01）。

3 討 論

心肌梗死后NT-proBNP的急劇增加與心肌酶不同，它并非來自壞死細(xì)胞的釋放，而是心臟存活細(xì)胞的合成增加，它不表示損傷，而是說明功能代償。血漿NT-proBNP釋放量隨心室擴(kuò)張及壓力超負(fù)荷增加而成比例增加，左室室壁張力大小是其釋放的關(guān)鍵因素之一[6]。其次，心肌梗死急性期隨著交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，血管緊張素Ⅱ及交感神經(jīng)受體興奮可以促進(jìn)NT-p roBNP合成增加。BNP和NT - proBNP的升高能夠提示急性心肌梗死近期和遠(yuǎn)期的預(yù)后不良[4]。

1997年HUNT等[7]首先報道了NT-proBNP測定。NT-proBNP比BNP生物學(xué)特性穩(wěn)定[8]，它的半衰期是60～120min，常溫下的穩(wěn)定性可以保持72h （而BNP的半衰期是20min，常溫下的穩(wěn)定性僅可以保持4h，4℃可以保持24h），NT-proBNP檢測早期或輕度心衰敏感性更高，血樣送至實驗室的時間更充分，在腎功能不全患者未發(fā)現(xiàn)區(qū)別。NT-proBNP分子量明顯較BNP大，在定量分析時，測定值比BNP高10倍以上，因而測定方法簡便。

急性心肌梗死后因心室膨展、室壁應(yīng)力增加以及神經(jīng)內(nèi)分泌等原因可引起心室重塑，BNP及NT-p roBNP亦參與了上述過程。AMI成功再灌注是防止LVRM的最有效方法，IRA早期再通，恢復(fù)TIMIⅢ級血流，能挽救瀕死心肌、縮小梗死面積和阻抑梗死膨展，降低血漿NT-p roBNP水平，從而防止左心室擴(kuò)大和重塑，并對遠(yuǎn)期和近期預(yù)后產(chǎn)生有利影響[9]。本研究顯示，未行再灌注治療組入院7d血漿NT- proBNP水平無明顯下降，并出現(xiàn)雙峰樣變化，入院30d其血漿NT- proBNP水平仍明顯高于急診PCI組，提示心肌持續(xù)缺血壞死，導(dǎo)致心室NT- proBNP持續(xù)分泌和釋放增加。與未再灌注治療組相比，急診PCI組術(shù)后患者血漿NT- proBNP水平明顯下降，未出現(xiàn)雙峰樣變化，說明及時完全地開通IRA，最大限度地?fù)尵热毖募。軠p少室壁張力和重塑，降低血漿NT- proBNP釋放，改善心功能。梗死心臟的功能恢復(fù)首先表現(xiàn)為局部室壁收縮功能的改善，反映在整體的收縮功能上即左心室收縮末期容量的縮小。左心室收縮末期容積指數(shù)是反映心室重塑的敏感指標(biāo)，與梗死范圍呈線性相關(guān)[10]。Crilley等[11]研究認(rèn)為AMI后早期血漿NT-proBNP高水平與左室重塑相關(guān)，并可作為AMI患者預(yù)后判斷指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，成功PCI組與未進(jìn)行再灌注組比較，急性期（術(shù)后72h） LVESVI和LVEF均無顯著差異，而病后1個月LVEVI下降，LVEF升高。在我們的研究中還可以看到，心肌梗死發(fā)生后30d的LVEDVI、LVESVI和LVEF與NT-proBNP水平明確相關(guān)，這些結(jié)果提示了急性期血漿NT- proBNP水平可以預(yù)測AMI后遠(yuǎn)期左室功能改善的情況。

本研究對所有患者隨訪6個月，發(fā)現(xiàn)患者心力衰竭、梗死后心絞痛、惡性心律失常、死亡等急性心血管事件的發(fā)生率與發(fā)病7d血液中的NT-proBNP水平有關(guān)，提示AMI患者發(fā)病后7天血液中NT-p roBNP水平可以預(yù)測遠(yuǎn)期不良事件。

NT-proBNP未來可能在AMI的診斷和早期危險分層方面具有重要意義，可以認(rèn)為急性期NT-proBNP對于AM I近遠(yuǎn)期心功能狀態(tài)及心室重構(gòu)有重要的預(yù)測作用。然而，作為一種生化指標(biāo)，血漿NT-proBNP水平受到眾多因素的影響，而且由于測量的方法不盡不同，所測得的正常值均有差異，這方面還需統(tǒng)一。此外還有許多問題尚需解決，如確定最佳測定時間、連續(xù)檢測NT-proBNP的臨床意義等。

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