葉世華 魏振華 黃潔蓮 楊繼俊 陳怡 梁宇 劉志偉 王瓊兒 單文 劉建

急性心肌梗死(AMI)是由于急性心肌灌注不足引起的缺血性壞死，為心臟內(nèi)科常見急癥，我院2011年6～12月共收治急性心肌梗死患者68例，運用靜脈溶栓治療，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6～12月收治急性心肌梗死患者68例，男48(70.59%)例，女20(29.41%)例，前壁患者32例，前間壁患者13例，廣泛前壁患者20例，下壁加后壁患者3例。隨機分為治療組和對照組，各34例患者，均沒有出現(xiàn)靜脈溶栓禁忌證，治療組選擇靜脈溶栓治療，對照組選擇常規(guī)方法治療。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2000年歐洲心臟學(xué)會和美國心臟病學(xué)會對心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有以下癥狀：①持續(xù)胸痛超過15 min以上，含服硝酸甘油制劑或是速效救心丸無效；②心電圖ST段改變，出現(xiàn)相鄰兩個或是兩個以上ST段抬高≥0.1 mV。

1.1.3 靜脈溶栓禁忌證 ACCP于1998年制定的急性心肌梗死溶栓禁忌證［2］。

1.2 方法

1.2.1 治療組方法 一經(jīng)收診臨床癥狀相符，即刻詢問病史、查體、心電監(jiān)護儀檢查、血常規(guī)、出凝血時間、生化等，期間保持靜臥，吸氧，心電圖有典型表現(xiàn)，確定無靜脈溶栓禁忌證，簽署靜脈溶栓知情同意書，立即嚼服阿司匹林片300 mg，氯吡格雷片300 mg，阿托伐他汀鈣片40 mg，積極靜脈溶栓治療，予尿激酶150萬U加入0.9%NS 100 ml靜脈快速滴注，時間＜30 min，用0.9%NS 100 ml維持靜脈通道。APTT恢復(fù)至正常范圍1.5～2.0倍時，運用肝素100 mg靜脈滴注，1次/d，連續(xù)運用3 d。停用肝素后，選擇低分子肝素鈣7500u皮下注射，每12 h一次，連用5 d?？诜⑺酒チ帜c溶片300 mg，氯吡格雷片300 mg一周后根據(jù)具體情況繼續(xù)運用服用雙抗血小板藥、β2受體阻斷劑、ACEI類藥物、阿托伐他汀鈣片［3］。

1.2.2 對照組方法 常規(guī)治療，絕對臥床，積極止痛，心電監(jiān)護，吸氧對癥治療。積極給予硝酸甘油治療持續(xù)滴注，常規(guī)運用雙抗血小板、低分子肝素鈣、強化他汀治療等。

1.3 再通標(biāo)準(zhǔn)［4］①靜脈溶栓治療后，胸痛癥狀在用藥后逐漸緩解或消失；②心電監(jiān)護在靜脈溶栓后2 h～4 h內(nèi)ST段下降；③靜脈溶栓后2～4 h出現(xiàn)不同程度的再灌注心律失常；④CK-MB峰值提前至14 h前。

1.4 觀察指標(biāo)靜脈溶栓后2 h內(nèi)胸痛、心電監(jiān)護、心律失常、心肌酶等情況，是否有出血傾向，生命體征等。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)過治療，治療組成功再通22例，再通率64.71%；對照組成功再通5例，再通率14.71%，P＜0.05，存在顯著差異，見表1。

表1 兩組成功再通比較(例，%)

2.2 兩組患者靜脈溶栓后，治療組血清CK-MB峰值和出現(xiàn)時間分為為(366±58)U/L和(16.12±2.71)h，隨用藥ST段回降18(52.94%)例；對照組血清CK-MB峰值和出現(xiàn)時間分為為(378±30)U/L和(21.42±2.31)h，隨用藥ST段回降3(8.82%)例。效果顯著，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 表2兩組患者血清CK-MB峰值和出現(xiàn)時間、隨用藥ST段回降比較( ± s，例，%)

表2 表2兩組患者血清CK-MB峰值和出現(xiàn)時間、隨用藥ST段回降比較( ± s，例，%)

images/BZ_110_235_1280_2239_1329.png治療組 34 366±58 16.12±2.71 18(52.94)觀察組 34 378±30 21.42±2.31 3(8.82)χ2/t值 8.80 8.68 15.50 P值 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05

2.3 靜脈溶栓時間對再通效果影響：靜脈溶栓時間越早，再通率越高，見表3。

表3 治療組早期溶栓時間和再通率的影響(例，%)

2.4 存活率與死亡率 5周后觀察療效，治療組好轉(zhuǎn)出院33(97.06%)例，死亡1(2.94%)例，死于心律失常1例，死亡率 2.94%；對照組好轉(zhuǎn)出院 26(76.47%)例，死亡 8(23.53%)例，死于心力衰竭2例，心律失常5例，心源性休克1例，死亡率23.53%，兩組對比有明顯差異，P＜0.05，見表4。

表4 兩組患者5周后療效觀察(例，%)

2.5 不良反應(yīng) 治療組出現(xiàn)靜脈穿刺部位淤斑3例，不排除由于按壓不當(dāng)導(dǎo)致，2例牙齦出血，減量或是停藥后2周后均消失，未出現(xiàn)嚴(yán)重消化道或是腦出。

3 討論

急性心肌梗死(AMI)是由于急性心肌血管灌注量不足引起的局部心肌缺血性壞死，起病急驟，容易危機生命，是心血管內(nèi)科常見危重病。預(yù)后情況，主要是看搶救治療時間，搶救治療時間越早，預(yù)后效果越好，反之則不良。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期3～6 h是心肌梗死的窗口期［5］，只要抓住治療窗口期，積極著手治療，對患者預(yù)后并發(fā)癥和恢復(fù)情況至關(guān)重要。

靜脈溶栓用于AMI是目前惟一經(jīng)過醫(yī)學(xué)證實有效方法，抓住治療時間，選擇窗口期3～6 h積極早期溶栓治療，效果明顯。尿激酶可以直接作用與梗死部位激活纖維溶酶，轉(zhuǎn)變成纖溶酶，纖溶酶有可以作用于水解纖溶蛋白使血栓溶解。

通過上述對比，不難看出，對于急性心肌梗死患者，有效的靜脈溶栓治療，有效率高達64.71%，血清CK-MB峰值和出現(xiàn)時間、隨用藥ST段回降也明顯高于對照組，對于預(yù)后而言，治療組出院率明顯高于對照組，治療組91.18%；對照組70.59%；死亡率也明顯低于對照組，治療組8.82%，對照組29.41%，療效顯著。治療組不良反應(yīng)較少，只是輕微的出血傾向，無一例嚴(yán)重并發(fā)癥，未出現(xiàn)腦出血或是胃腸出血等情況。

綜上所述，相對于常規(guī)治療組，靜脈溶栓治療急性心肌梗死只要時掌握窗口期積極治療，具有再通率高，癥狀恢復(fù)快、死亡率低、不良反應(yīng)少、預(yù)后良好等優(yōu)點，值得臨床進一步推廣。

［1］ 蔣世亮，季曉平，張運．美國心臟病學(xué)會和美國心臟病協(xié)會發(fā)布關(guān)于ST段抬高型急性心肌梗死治療指南．中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(1)：62-64.

［2］ 遲建偉，林淑娜，姜麗麗．急性心肌梗死溶栓治療相對禁忌證的靜脈溶栓治療．中國臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，12(10)：1328-1329.

［3］ 彭中，熊文中，李程．動脈溶栓與靜脈溶栓對急性腦梗死療效的探討．中國臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2009，17(10)：852-853.

［4］ 馬偉東，黃錦波，林梅香．冠狀動脈造影評價急性心肌梗死靜脈溶栓再通臨床指標(biāo)的．中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(17)：77.

［5］ 馬翠濤．急性心肌梗死靜脈溶栓治療67例臨床分析．藥物與臨床，2010，7(2)：55-56.