田建新，韓 雪，代 娓，付秋紅，商宇紅

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧大連 116011;2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部手術(shù)室，遼寧大連 116011)

妊娠合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥對新生兒的影響

田建新1，韓 雪1，代 娓2，付秋紅1，商宇紅1

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧大連 116011;2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部手術(shù)室，遼寧大連 116011)

［目的］探討妊娠期間甲亢及其治療對新生兒的影響。［方法］選取妊娠合并甲亢并分娩新生兒者55例進(jìn)行回顧性分析，其中未控組16例，早控組(孕28周前甲亢已控制滿意直至分娩者)23例，晚控組(孕早中期甲功未控制至正常，孕28周后達(dá)正常直至分娩者)16例。同時，隨機(jī)選取同期正常妊娠55例為對照，分析比較甲亢控制情況與新生兒低體重及新生兒黃疸的關(guān)系。［結(jié)果］甲亢組的早產(chǎn)率高于對照組(P＜0.05)。母親甲亢未控組，其新生兒平均出生體重低于母親甲亢早控、晚控組，為(2823.5 ± 119.4)g vs(3691.3 ±93.8)g、(3409.4 ±80.0)g，P＜0.05;母親甲亢晚控組，其新生兒平均出生體重與早控組差異無顯著性意義，P＞0.05;母親甲亢未控組及晚控組，其新生兒黃疸發(fā)生率高于早控組(53.8%，25.0%vs 13.0%，P＜0.05)。［結(jié)論］妊娠合并甲亢及早發(fā)現(xiàn)，早期系統(tǒng)治療，可以有效降低新生兒低體重的發(fā)生率，降低新生兒黃疸的發(fā)生率。

妊娠;甲狀腺功能亢進(jìn)癥;新生兒低出生體重;膽紅素

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡稱甲亢)是指體內(nèi)甲狀腺激素過高，引起機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)的內(nèi)分泌疾病。妊娠合并甲亢屬于高危妊娠，未控制或控制不好的甲亢可引起不良的妊娠結(jié)局，并對新生兒產(chǎn)生不良影響。本研究對近10年來收治的妊娠合并甲亢患者臨床資料作回顧性分析，以了解該病對圍生兒結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2002年1月—2011年9月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科住院分娩的妊娠合并甲亢患者55例，未經(jīng)過治療或曾進(jìn)行過短暫丙基硫氧嘧啶(簡稱丙硫)治療后自行停藥，至分娩前甲狀腺功能仍亢進(jìn)的患者16例(簡稱未控組);妊娠期經(jīng)過系統(tǒng)丙硫治療，至分娩前甲狀腺功能基本正常者39例(簡稱控制組)?？刂平M中以孕28周為界限，23例為孕早中期甲亢控制組(簡稱早控組)，即孕28周前甲亢已控制滿意直至分娩者，16例為孕晚期甲亢控制組(簡稱晚控組)，即孕早中期甲功未控制至正常，孕28周后甲功控制正常直至分娩者。并隨機(jī)選取同期無合并癥分娩者55例作為對照組。

1.2 方 法

1.2.1 觀察指標(biāo):包括孕婦的一般情況、甲亢治療情況、產(chǎn)科情況及新生兒情況等。

1.2.2 標(biāo)本采集:抽取妊娠合并甲亢孕婦空腹靜脈血2 mL，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光免疫檢測技術(shù)檢測血中游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)及促甲狀腺激素(TSH)的值。新生兒出生后72 h行經(jīng)皮膽紅素測量(即新生兒黃疸指數(shù))，測定點(diǎn)部位選擇在新生兒前額正中及前胸部(剔除母兒血型不合、胎盤早剝、前置胎盤等者，新生兒頭顱血腫、畸形等影響新生兒黃疸的因素后，對甲亢組52例和對照組50例新生兒的黃疸情況進(jìn)行比較)。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠合并甲亢:可以是妊娠前確診甲亢，甲亢一直持續(xù)到妊娠期間，也可以是妊娠前甲亢治愈，妊娠期間甲亢復(fù)發(fā)或是妊娠期間初次發(fā)生甲亢。診斷標(biāo)準(zhǔn):①高代謝癥候群的癥狀和體征:不同程度的心悸、乏力、潮熱、食欲增加等。②甲狀腺腫大、突眼、竇性心動過速、手顫等體征。③實(shí)驗(yàn)室檢查:甲狀腺功能異常(即血FT3，F(xiàn)T4高于正常值上限及血TSH低于正常值下限)［1-3］。

新生兒低體重(LBW)是指新生兒出生體重＜2 500 g;或胎兒體重低于同孕齡平均體重的兩個標(biāo)準(zhǔn)差;或低于同孕齡正常體重的第10個百分位數(shù)。包括早產(chǎn)(胎齡＜37周齡)LBW和足月(胎齡＞37周)小樣兒(SGA)。

本院把經(jīng)皮膽紅素測量值即黃疸指數(shù)(生后72 h)＞12 mg/dL作為黃疸處理的界值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠合并甲亢新生兒LBW發(fā)生率

甲亢組早產(chǎn)的發(fā)生率高于對照組，而出生體重、LBW、SGA、胎兒窘迫發(fā)生率無明顯差別(表1)。未控組與早控組、晚控組比較，新生兒的出生體重低，新生兒甲減發(fā)生率低，早產(chǎn)、LBW、窒息、新生兒甲亢發(fā)生率高，差異有顯著性意義(P＜0.05);晚控組與早控組比較，新生兒的出生體重?zé)o明顯差異，但早產(chǎn)發(fā)生率更高，差異有顯著性意義，P＜0.05(表2)。

2.2 妊娠合并甲亢新生兒黃疸發(fā)生率

甲亢組新生兒黃疸指數(shù)高、發(fā)生率明顯高于對照組，P＜0.05(表3)。晚控組、未控組新生兒黃疸的發(fā)生率和經(jīng)蘭光照射治療率明顯高于早控組，但黃疸的持續(xù)時間差異無顯著性意義(表4)。

表1 甲亢組與對照組新生兒情況的比較Tab 1 The comparison of newborns between the disease group and the normal group

表2 甲亢控制情況對母兒影響的比較Tab 2 The different influence of the mothers and infants between different controlled groups

表3 新生兒生后72 h黃疸指數(shù)的比較Tab 3 The index of newborn jaundice after 72h of birth

表4 甲亢不同控制情況下新生兒黃疸情況的比較Tab 4 The comparison of newborn jaundice between different groups

3 討 論

3.1 甲亢對妊娠結(jié)局和胎兒的影響

妊娠合并甲亢屬于產(chǎn)科高危妊娠，發(fā)病率約為0.1% ～0.5%［4］。本研究妊娠合并甲亢的發(fā)生率為0.9%，顯著高于上述報(bào)道的發(fā)生率，考慮與本院是大連市重癥孕產(chǎn)婦救治中心，常年收治危急重癥及基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的具嚴(yán)重合并癥的孕產(chǎn)婦有關(guān)。

輕癥或經(jīng)治療控制良好的甲亢患者，通常對妊娠影響不大。重癥或控制不當(dāng)?shù)募卓夯颊撸焉锖罂梢鹆鳟a(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、胎兒生長受限、圍產(chǎn)期胎兒死亡等發(fā)生率增加。有研究發(fā)現(xiàn):妊娠期間甲狀腺功能一直維持正常的甲亢婦女低體重新生兒的危險(xiǎn)沒有增加;而妊娠晚期甲亢仍未得到控制者，發(fā)生流產(chǎn)、LBW及新生兒甲功異常的危險(xiǎn)性顯著高于妊娠早中期甲亢而妊娠晚期甲亢得到控制者［5-6］。本組妊娠合并甲亢患者中，患病組早產(chǎn)發(fā)生率明顯高于對照組(12.7%vs 1.8%);妊娠三個階段中，對新生兒出生體重和LBW率影響最大為孕晚期存在甲亢，此階段新生兒出生體重最低(P＜0.05)，新生兒低體重發(fā)生率最高(P＜0.05)。孕早、中期存在甲亢，孕晚期甲亢得到控制者，新生兒平均出生體重與整個妊娠期甲功均控制正常者相當(dāng)。

這可能是由于孕早期母親甲狀腺功能亢進(jìn)主要引起胎兒的流產(chǎn)、早產(chǎn)，雖然可因能量代謝異常引起胎兒生長受限(FGR)，但由于距離分娩的時間較長，尚有足夠時機(jī)引起內(nèi)分泌醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)師的重視，通過控制合并癥及產(chǎn)科醫(yī)師干預(yù)措施來改善胎兒的預(yù)后;若至妊娠中晚期疾病得不到控制，則可因物質(zhì)代謝及能量代謝異常等導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)營養(yǎng)不良，加之繼發(fā)其他并發(fā)癥使分娩提前，引起非對稱性FGR，進(jìn)而引起新生兒的低體重。

3.2 母親甲亢對新生兒甲狀腺功能的影響

妊娠第4～6個月前，胎兒大腦結(jié)構(gòu)發(fā)育主要依賴于母親甲狀腺素，至孕26周胎兒甲狀腺功能完整建立，36周時胎兒甲狀腺可獨(dú)立于母體甲狀腺軸。故孕母甲狀腺激素的水平及抗甲狀腺抗體，對胎兒大腦及全身發(fā)育均有很大影響［7］。甲亢母親的新生兒是否發(fā)生甲狀腺疾病主要決定于從母體通過胎盤而至胎兒TSH受體抗體(簡稱TRAb)的量和時間［8］。TRAb是一種多克隆抗體，包括了甲狀腺刺激抗體(簡稱TSAb)和甲狀腺阻斷抗體(簡稱TSBAb)。如TSAb占優(yōu)勢，可導(dǎo)致新生兒甲亢(一般病因?yàn)镚raves病和橋本甲狀腺炎)，若TSBAb起主要作用，則表現(xiàn)為甲減。新生兒甲狀腺功能異常一般為暫時性，持續(xù)2～4個月可消退，但其具體作用機(jī)制尚有待進(jìn)一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)早控組和晚控組新生兒甲減的發(fā)生率較未控組高?？紤]除上述免疫因素外，還因?yàn)榭刂平M孕婦因?qū)ψ陨砑膊〉恼J(rèn)識相對深刻，故較少或不攝取碘類營養(yǎng)，而胎兒需要從母體中攝取碘來合成甲狀腺激素，所以可能致新生兒甲減，故胎兒甲減往往是母體病情控制過于嚴(yán)格所致。胎兒大腦結(jié)構(gòu)發(fā)育主要依賴于母親甲狀腺素，胎兒甲減可導(dǎo)致胎兒神經(jīng)發(fā)育障礙，出生后兒童智力受到影響，故產(chǎn)科醫(yī)師和內(nèi)分泌醫(yī)師可以通過監(jiān)測患病孕婦的TRAb，并確定其活性或類型，從而判斷其子女的甲狀腺功能狀態(tài)，制定適當(dāng)?shù)奶幚矸桨?，使孕母和胎兒平安渡過妊娠階段并且新生兒的神經(jīng)智力發(fā)育不受影響。

3.3 母親甲亢對新生兒黃疸的影響

新生兒黃疸是新生兒的常見體征，發(fā)病率為34.4%［9］，可分為生理性黃疸和病理性黃疸兩大類，嚴(yán)重者可引起核黃疸而導(dǎo)致智力遲鈍、運(yùn)動障礙、聽覺喪失，甚至死亡。本研究發(fā)現(xiàn)甲亢組新生兒生后72 h的經(jīng)皮膽紅素值及黃疸發(fā)生率明顯高于對照組，考慮系因妊娠合并甲亢的新生兒早產(chǎn)的發(fā)生率更高，而且早產(chǎn)屬于新生兒黃疸的高危人群。未控組新生兒黃疸的發(fā)病率明顯高于早控組，考慮與未控組新生兒LBW的發(fā)生率更高有關(guān)。新生兒低體重更易出現(xiàn)黃疸，這與膽紅素生產(chǎn)過多、肝細(xì)胞攝取和結(jié)合膽紅素能力低下、腸-肝循環(huán)增加使未結(jié)合膽紅素增加有關(guān)，因而易致新生兒黃疸。本研究中甲亢未控組新生兒黃疸的發(fā)生率高，黃疸重，但給予蘭光照射后，其新生兒黃疸的持續(xù)時間與控制組無明顯差異，說明光療有效。這也說明在臨床工作中更應(yīng)關(guān)注妊娠合并甲亢患者新生兒黃疸的發(fā)生，做到早期診斷，早期給予治療，以免引起膽紅素腦病，同時盡量避免采用換血等有創(chuàng)的治療手段。

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［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.130 -132.

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Effect of maternal hyperthyroidism on newborn

TIAN Jian-xin1，HAN Xue1，DAI Wei2，F(xiàn)U Qiu-hong1，SHANG Yu-hong1
(1.Department of Obstetrics and Gynecology，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116011，China;2.Operation Room of Nursing Department，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116011，China)

Abstract:［Objective］To evaluate the effect of maternal hyperthyroidism on newborn.［Methods］The clinical data of 55 cases of pregnant women with hyperthyroidism in Jan 2002-Sep 2011 from the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University were analyzed retrospectively，and the same period 55 patients randomly selected normal pregnancy as control group.Analysis of the birth weight and bilirubin value of newborn babies were down between the un-controlled and controlled group.［Results］The average birth weight of newborn in mothers＇disease un - controlled group is lower than the mothers＇disease controlled group(2823.5 ±119.4)g vs(3691.3 ±93.8)g，(3409.4 ± 80.0)g，P＜0.05;The average birth weight of newborn whose mothers＇disease controlled until the third trimester is similar with the groups whose mothers＇disease controlled before that，P＞0.05.The jaundice rate of the newborn whose mothers＇disease un - controlled or controlled until the third trimester is higher than the early controlled group(53.8%，25.0%vs 13.0%，P＜0.05).［Conclusion］The hyperthyroidism with pregnancy should be diagnosed and treated systematically as early as we can.So that the incidence of neonatal LBW and jaundice can be prevent effectively.

Key words:pregnancy;hyperthyroidism;low birth weight;bilirubin

R715

A

1671-7295(2012)05-0458-03

遼寧省教育廳高等學(xué)?？蒲杏?jì)劃項(xiàng)目(20060197)

2012-06-07;

2012-09-02

田建新(1973-)，男，遼寧大連人，副主任醫(yī)師。

商宇紅，副主任醫(yī)師。E-mail:shangyuhong@263.net