郭美萍 ，楊彩容 ，陳啟輝 ，楊 孝 ，林卓毅 ，林海程 ，溫志毅

1.廣東省江門市新會區(qū)沙堤醫(yī)院，廣東新會 529100；2.廣東省精神衛(wèi)生研究所，廣東廣州 510120

精神病患者是社會中的弱勢群體，而處于孕產(chǎn)期的精神病患者更是其中特殊的一群，她們在孕產(chǎn)期承受著比正常孕婦更多的心理壓力，如妊娠期病情復(fù)發(fā)或加重，服用精神類藥物對胎兒的影響，精神病對胎兒的遺傳傾向以及能夠得到的社會支持等。精神病患者孕產(chǎn)期的保健直接關(guān)系到優(yōu)生和人口素質(zhì)的提高。為此，本文具體探討了首次懷孕精神病患者孕產(chǎn)期心理情況及干預(yù)方法和效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東省江門市新會區(qū)沙堤醫(yī)院2010年1月～2011年6月住院、門診或社區(qū)治療的首次懷孕精神病患者 （均已婚）200例，入組標(biāo)準(zhǔn)：符合法定結(jié)婚年齡；符合《中國精神障礙分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》（CCMD-3）關(guān)于精神分裂癥、情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次懷孕；無嚴(yán)重心、肝、腎等軀體并存疾病和藥物過敏史。 患者年齡21～41歲，平均29.24歲；學(xué)歷：小學(xué)及以下文化水平30例，初中50例，初中以上學(xué)歷120例。將準(zhǔn)備懷孕或已經(jīng)懷孕志愿在孕產(chǎn)期全程接受保健咨詢及心理指導(dǎo)的患者入組為治療組（100例），其中，精神分裂癥79例，情感障礙21例；選取的對照組（100例）中，精神分裂癥69例，情感障礙31例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 治療組 對符合生育條件的情感障礙患者，治愈且鞏固治療1年以上，精神分裂癥患者治愈鞏固治療2年以上，可停藥受孕。一般應(yīng)停藥2周（長效抗精神病藥物在藥物周期過后2周）后受孕。若停藥較長時間未孕，有復(fù)發(fā)征兆，應(yīng)先行治療。對鞏固治療時間短或病情未愈者，建議暫不受孕，不接受建議者指出受孕對患者及胎兒不利甚至有害，對這種患者于孕期選擇性地使用對胎兒影響盡量小及劑量盡量小的藥物。妊娠早期病情加重，服藥量大者，終止妊娠為宜，患者妊娠5個月后病情波動，可用小劑量抗精神病藥物治療，對孕期病情復(fù)發(fā)，家屬及患者自愿終止妊娠者，給予支持。產(chǎn)后盡快、盡早給予足夠藥物治療或適當(dāng)加大孕期所服藥物劑量，建議產(chǎn)后給嬰兒行人工喂養(yǎng)。在妊娠的不同階段給孕婦行相應(yīng)量表檢查，了解其顧慮及情緒變化，囑其定期去產(chǎn)檢及精神檢查。同時耐心傾聽患者家屬成員的情感表達，并給予指導(dǎo)，使患者家屬和好友成為患者良好的社會支持體系。住院的孕婦給予相應(yīng)的心理治療，社區(qū)的患者則通過電話聯(lián)系、上門隨訪等方式進行，同時督促家人對她們關(guān)心，必要時聯(lián)系當(dāng)?shù)氐拿裾刹?，使她們得到多方面的關(guān)心和支持。

1.2.2 對照組只在孕前、孕期或產(chǎn)后某時期接受咨詢指導(dǎo)，甚至從未咨詢過醫(yī)生，或是對丈夫隱瞞病情，懷孕后未得到家人的支持，孕婦的家庭及社會支持系統(tǒng)少。

1.3 調(diào)查及評定方法

以自編隨訪調(diào)查表記錄患者懷孕前后的病情、治療、妊娠、分娩、再入院、家庭和社會支持、胎兒出生時有無并發(fā)癥等情況。采用明尼蘇達多相人格調(diào)查表（MMPI）[1]了解孕婦的人格特征；簡明精神病量表（BPRS）[1]評定病情變化；90 項癥狀自評清單（SCL-90）[1]評估孕婦心理衛(wèi)生狀況；抑郁自評量表（SDS）[1]和焦慮自評量表（SAS）[1]評估孕婦的抑郁、焦慮狀態(tài)及其變化。采取上門、門診等方式進行隨訪，每3個月一次，直到分娩后1個月。由具有3年以上工作經(jīng)驗的精神科醫(yī)師實施調(diào)查與隨訪。

①病情復(fù)發(fā)及惡化的界定：精神病性癥狀消失1個月后，BPRS 評分的第 4、7、11、12 和 15 項中任何一項＞3 分或BPRS總分≥35分者界定為病情復(fù)發(fā)；②心理衛(wèi)生狀況變化：SCL-90 包括9個因子，每一個因子反映出孕婦的某方面癥狀的痛苦情況，通過因子分可了解癥狀分布特點，SCL-90清單中90個項目所得分之和為總分，總分及各因子分增減均有意義。SDS及SAS總分的變化能反映出孕婦抑郁、焦慮狀態(tài)的有關(guān)癥狀及嚴(yán)重程度和變化，分?jǐn)?shù)越高，癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

將所得資料及數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 孕期病情與用藥情況

治療組85%孕期病情穩(wěn)定，其中，46例停藥妊娠者孕期繼續(xù)停藥，48例分別于妊娠3～5個月內(nèi)停藥，6例服用原藥物維持量的1/3～1/2 至妊娠中晚期，有8例在妊娠5～8個月內(nèi)出現(xiàn)一定的病情波動，表現(xiàn)為失眠、敏感多疑或易發(fā)脾氣，程度均較輕，未給予治療，囑家屬加強監(jiān)護，細心照顧；2例需要加大原維持使用的氯氮平的用量分別達50 mg/d和100 mg/d，3例于門診分別給予奧氮平5 mg/d、奮乃靜4 mg/d，利培酮1 mg/d口服維持至妊娠9個月；有2例病情明顯出現(xiàn)較多的言語性幻聽需住院，給予奧氮平5～10 mg/d口服，妊娠9個月時停藥。治療組中情感障礙的孕婦只有1例在妊娠過程中有過易發(fā)脾氣的情況，未給予治療，其余病情相對穩(wěn)定。對照組有46例孕期出現(xiàn)不同程度的病情反復(fù)，病情穩(wěn)定率為54%，低于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；孕期停用藥物者58例，繼續(xù)使用抗精神病藥物者42例，所用藥物的劑量較治療組大。

2.2 產(chǎn)后病情與用藥比較

治療組全部接受咨詢建議于產(chǎn)后3 d內(nèi)恢復(fù)精神藥物的使用，病情穩(wěn)定，無一例波動，有效預(yù)防了復(fù)發(fā)。對照組產(chǎn)后半個月內(nèi)復(fù)發(fā)者為87例（87%）。

2.3 兩組焦慮和抑郁程度比較

對兩組的焦慮狀況在干預(yù)前～入院時、干預(yù)后3個月兩個時間點上進行測量，結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前SAS得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后SAS得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

對兩組的抑郁狀況在干預(yù)前～入院時、干預(yù)后3個月兩個時間點上進行測量，結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前SDS得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后的SDS得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

結(jié)果表明，治療組的干預(yù)后焦慮和抑郁緩解情況明顯好于對照組。

表1 兩組孕婦干預(yù)前后焦慮和抑郁程度比較（n=100）

3 討論

妊娠是一種應(yīng)激事件，女性在不同妊娠期會出現(xiàn)不同的身體反應(yīng)，引起不同的心理變化[2]。妊娠期雌激素增加，刺激神經(jīng)生長因子釋放從而有修復(fù)神經(jīng)細胞及對抗多巴胺的作用，故有預(yù)防或緩解精神分裂癥的效果[3]。如果精神分裂癥完全緩解，妊娠期不服藥，復(fù)燃率僅1/7，如果精神分裂癥未完全緩解，妊娠期不服藥，復(fù)燃率達3/5，故精神分裂癥病情未穩(wěn)定前，不宜妊娠；穩(wěn)定2年后，可以妊娠。也有研究認(rèn)為，如果患者已經(jīng)33歲，病情只穩(wěn)定數(shù)月，再等2年就是高齡初產(chǎn)婦，且典型抗精神病藥基本不致畸，可以帶藥妊娠；分娩后雌激素驟降，多巴胺可反跳性增加，精神分裂癥復(fù)發(fā)率高[4]。分娩后3個月內(nèi)精神障礙發(fā)生率多于正常時期的10 倍[3]。本研究結(jié)果顯示，如果對孕期精神病患者給予定期的心理咨詢與指導(dǎo)，包括其家庭成員進行適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)，會明顯降低產(chǎn)婦孕產(chǎn)期及產(chǎn)后精神癥狀的發(fā)生率。孕期維持治療者產(chǎn)后應(yīng)增加劑量，未維持治療者產(chǎn)后盡快、盡早給予足量有效抗精神病藥物治療，藥物及劑量參照孕前治療方案。由于許多抗精神病藥物能由母親血漿進入乳汁，而使嬰兒發(fā)生中毒或不良反應(yīng)，故建議人工喂養(yǎng)。

產(chǎn)前焦慮、抑郁尤其是臨產(chǎn)期產(chǎn)婦的心理狀況會直接影響產(chǎn)婦的安全分娩，同時也會影響產(chǎn)后的心理狀態(tài)，從而對家庭或嬰兒產(chǎn)生長期不利影響，為此，產(chǎn)前產(chǎn)婦的精神健康就顯得尤為重要[5-7]。有關(guān)影響分娩前后心理狀況的相關(guān)因素，研究發(fā)現(xiàn)患者似乎較多存在支持系統(tǒng)不力，如丈夫及家人支持不夠，婚姻滿意度低[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)前SAS、SDS 得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而干預(yù)后兩組 SAS、SDS 得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組干預(yù)后焦慮與抑郁緩解情況明顯好于對照組。治療組患者的焦慮、抑郁情緒多表現(xiàn)在對胎兒遺傳方面的擔(dān)憂，而對照組除了對胎兒遺傳方面的擔(dān)憂外，還擔(dān)心妊娠期間病情波動被丈夫拋棄，說明通過對首次懷孕精神病患者實行有效的心理干預(yù)，同時增加其社會支持體系，有利于減輕孕婦的焦慮和抑郁情緒。

孕產(chǎn)期保健包括孕前保健、孕期保健、產(chǎn)時保健和產(chǎn)褥期保健、新生兒保健等諸多階段和方面，精神病患者的孕產(chǎn)期保健也同樣包括上述諸階段和方面[9]。針對精神病患者在孕產(chǎn)期的心理適應(yīng)不良和其危險因素進行干預(yù)，加強孕產(chǎn)期心理保健，有助于減少其病情復(fù)發(fā)和產(chǎn)后精神障礙的發(fā)生，促進優(yōu)生、優(yōu)育。

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