趙 潔，姜翠翠，董國(guó)青，曹毓能，李 季，楊 莉

解放軍總醫(yī)院，北京 100853

肝臟是人體維持糖代謝穩(wěn)定的重要器官之一，糖原的儲(chǔ)存、分解，與糖代謝有關(guān)的激素如胰島素、胰高血糖素的分解等生理活動(dòng)均在肝臟完成。因肝臟腫瘤行擇期肝切除的患者，不僅多數(shù)合并慢性肝病、肝硬化，而且因麻醉、術(shù)中出血、肝臟缺血再灌注損傷等可造成術(shù)后肝功能損傷或肝功能不全。尤其是針對(duì)合并糖尿病的老年患者，肝切除術(shù)可加重患者的糖代謝紊亂。如何維持肝切除術(shù)后血糖穩(wěn)定，降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率是肝臟外科的臨床治療和護(hù)理的核心內(nèi)容之一。為此，本研究分析了肝切除術(shù)后患者禁食期間胰島素給藥方式與血糖的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008～2010年我院肝膽外科收治因肝臟腫瘤擇期行肝切除術(shù)的糖尿病患者63例，其中，男42例，女21例；年齡25～88歲，平均（53.21 ±10.93）歲。術(shù)后病理證實(shí)原發(fā)性肝細(xì)胞癌55例，膽管細(xì)胞癌8例，其中，42例合并慢性乙型肝炎，6例合并慢性丙型肝炎。將63例患者隨機(jī)分為胰島素靜脈滴注組（n=32例）和胰島素靜脈泵入組（n=31例），兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

肝切除術(shù)后使用普通胰島素（中性可溶性胰島素注射劑，400 U/10 ml，沈陽(yáng)濟(jì)世制藥有限公司）控制血糖。胰島素靜脈滴注組采用胰島素添加至全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）液內(nèi)，按營(yíng)養(yǎng)液中葡萄糖總量以 1∶3～4 配制胰島素持續(xù)勻速輸注。靜脈泵入組采用微量泵持續(xù)泵入，以50 ml生理鹽水加50 U胰島素持續(xù)泵入，初始速度為2 ml/min，以后根據(jù)血糖情況進(jìn)行調(diào)整。每天分別于營(yíng)養(yǎng)液輸注前1 h、輸注后2、6、12 h，定時(shí)測(cè)定對(duì)側(cè)肢體手指末梢血的血糖值。血糖測(cè)定采用美國(guó)羅氏診斷公司產(chǎn)ACEU-CHEK（快速血糖儀）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用STATA 7.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用 t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組禁食期間輸液量情況

兩組術(shù)后3 d輸液量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后禁食期間輸液量比較（±s，ml）

表1 兩組患者術(shù)后禁食期間輸液量比較（±s，ml）

組別例數(shù) 術(shù)后第1 天 術(shù)后第2 天 術(shù)后第3 天胰島素靜脈滴注組胰島素靜脈泵入組t值P值32 31 4 449.3 ±389.8 3 761.3 ±171.3-1.11 0.86 3 535.6 ±125.5 3 979.0 ±218.4 1.86 0.07 3 322.5 ±197.8 3 636.5 ±256.2 0.92 0.36

2.2 兩組術(shù)后血糖變化情況

術(shù)后第1 天和第2 天，靜脈泵入組與靜脈滴注組血糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)后第3 天，靜脈滴注組的血糖值顯著優(yōu)于靜脈泵入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者禁食期間血糖水平變化情況（±s，mmol/L）

表2 兩組患者禁食期間血糖水平變化情況（±s，mmol/L）

組別例數(shù) 術(shù)后第1 天 術(shù)后第2 天 術(shù)后第3 天胰島素靜脈滴注組胰島素靜脈泵入組t值P值32 31 6.19 ±1.04 8.95 ±1.53 1.516 0.139 5.75 ±1.32 7.75 ±1.24 0.973 0.338 4.52 ±0.80 8.00 ±1.15 2.502 0.018

3 討論

糖尿病是老年患者行外科手術(shù)時(shí)最常見(jiàn)的合并癥之一[1]。麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷能促使糖尿病患者病情惡化。因?yàn)樵趹?yīng)激狀態(tài)下與代謝有關(guān)的激素如腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素增加，機(jī)體分解代謝活躍，加快糖原分解，促進(jìn)糖異生，使血糖升高，而兒茶酚胺抑制胰島素釋放，同時(shí)胰島素在周?chē)M織內(nèi)出現(xiàn)“拮抗現(xiàn)象”使其作用減弱，機(jī)體對(duì)葡萄糖耐受性和利用率降低，致使血糖進(jìn)一步升高。機(jī)體發(fā)生的上述一系列變化是造成術(shù)后高血糖的病理生理基礎(chǔ)[2]。持續(xù)的高血糖可造成酮癥酸中毒，增加術(shù)后感染發(fā)生率，嚴(yán)重者影響循環(huán)和呼吸，造成患者昏迷甚至死亡。

肝臟是人體糖代謝和維持血糖穩(wěn)定最重要的器官之一。進(jìn)餐后大約50%的葡萄糖由肝攝取，轉(zhuǎn)變?yōu)楦翁窃瓋?chǔ)存在肝細(xì)胞。禁食時(shí)肝糖原分解釋放葡萄糖，使血糖穩(wěn)定在一個(gè)狹小的范圍內(nèi)[3]。與此同時(shí)，調(diào)控血糖水平的胰島素、胰高血糖素等激素多在肝內(nèi)代謝分解。因肝臟腫瘤行肝切除術(shù)的患者，不僅多合并慢性肝炎、肝硬化，而且剩余肝臟功能受麻醉、創(chuàng)傷應(yīng)激、術(shù)中血流阻斷的影響，肝臟功能明顯受損，其糖原合成、分解、糖代謝激素降解的能力下降，術(shù)后容易發(fā)生糖代謝紊亂。

為使糖尿病患者安全度過(guò)肝切除術(shù)的圍術(shù)期，臨床采用胰島素控制術(shù)后血糖水平。但由于給藥途徑的不同，胰島素的吸收速度及其局部降解速度可影響機(jī)體血糖水平的變化。肝膽術(shù)后，特別是術(shù)后早期，高血糖有時(shí)出現(xiàn)迅速且程度嚴(yán)重，需要立即使用胰島素降低血糖。此時(shí)患者往往處于禁食或者不能進(jìn)食的狀態(tài)，不宜采取皮下注射胰島素，因?yàn)槠は伦⑸浣o藥，需經(jīng)過(guò)皮下胰島素抵抗的屏障作用，進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致了胰島素吸收緩慢，而且皮下注射部位也會(huì)發(fā)生胰島素局部降解，易受血流速度的影響而對(duì)血糖的調(diào)節(jié)不敏感，并且給藥部位易發(fā)生感染，故皮下注射法受到限制。因此，術(shù)后禁食期間多采用胰島素泵持續(xù)泵入或?qū)⒁葝u素加入TPN液中輸注。從本研究結(jié)果可以看出，靜脈泵入組與靜脈滴注組在術(shù)后第3 天，血糖差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），靜脈滴注組血糖維持水平較好，采用胰島素直接加入TPN營(yíng)養(yǎng)液輸注后血糖水平可以維持穩(wěn)定。

有研究認(rèn)為，用微量泵經(jīng)靜脈給藥效果優(yōu)于胰島素直接加入TPN中持續(xù)靜脈輸注給藥，其主要考慮3 L袋塑料與普通中性胰島素之間的黏附作用而影響療效[4]。但也有研究認(rèn)為，目前臨床應(yīng)用的3 L袋及抽取胰島素配液所用的注射器均以聚乙烯醋酸酯、聚氯乙烯為主要成分，對(duì)胰島素的吸附作用較弱，而且TPN中的多種成分減少了對(duì)胰島素的吸附，起到了相對(duì)的保護(hù)作用[5]。中華外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組在《臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南》（草案）中指出：胰島素在TPN液中性質(zhì)穩(wěn)定，可與各種靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑配伍混合。Sobotka[6]也認(rèn)為在TPN中可以直接加入胰島素。

通過(guò)本實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，將胰島素直接加入TPN中同時(shí)輸注，方法簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，有利于臨床操作，不僅可避免局部不良反應(yīng)，患者痛苦小，易于接受，而且能有效地控制患者的血糖持續(xù)穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，是一種值得推廣的給藥途徑。

[1] 孟慶來(lái),李燕平,賈淑君.肝癌介入術(shù)后并發(fā)高血糖3例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(21):5265-5266.

[2] 董瑩,王堅(jiān),劉偉.肝硬化合并肝癌患者圍手術(shù)期糖代謝的臨床分析[J].肝膽胰外科雜志,2006,18(5):278-281.

[3] 羅利英,李東會(huì),張獻(xiàn)玲.肝移植術(shù)后高血糖的臨床護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊,2010,2(13):23-24.

[4] 周崢,劉安琴,馮敏.外科糖尿病患者術(shù)后胰島素給藥途徑的研究[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(8):456-458.

[5] 王玲.配制于3L聚氯乙烯袋中胰島素活性的觀察[J].解放軍護(hù)理雜志,2000,17(1):3-4.

[6] Sobotka L.臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)[M].蔡威,譯.2 版.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2002:124.