徐志剛 劉建標 成仕亮 李嗣達 楊常用

湖南省懷化市第二人民醫(yī)院脊柱外科，湖南懷化 418400

腰椎間盤突出癥（lumber disc hemiation，LDH）是由于椎間盤變性，纖維環(huán)破裂后髓核突出壓迫神經(jīng)根造成以腰腿痛為主要表現(xiàn)的疾病，是臨床骨傷科較為常見的腰部疾患之一，近年來其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。主要治療方法有非手術(shù)治療、手術(shù)治療和介入治療。非手術(shù)治療可使突出物有不同程度的縮小[1-2]。有研究發(fā)現(xiàn)，臭氧注射對于病情較輕的腰椎間盤膨出患者效果較好，射頻熱凝術(shù)適應(yīng)證較多，二者聯(lián)合介入微創(chuàng)治療能發(fā)揮各自優(yōu)勢。筆者觀察2009年11月～2011年4月于我院行臭氧注射聯(lián)合射頻熱凝術(shù)患者治療效果，與同期采用非手術(shù)治療患者進行比較，現(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2009年11月～2011年4月于我院收治的腰椎間盤突出癥患者160例，入選標準為完成治療過程，有隨訪資料。癥狀、體征和影像學(xué)檢查均符合腰椎間突出癥診斷標準，主要臨床表現(xiàn)為腰痛伴單側(cè)或雙下肢疼痛，因勞累、外傷誘發(fā)加重。男92例，女68例，年齡18～65歲，平均43歲；病程1個月～10年，平均3年；突出部位L3～425 節(jié)，L4～5101 節(jié)，L5～S184 節(jié)，共210 節(jié)。隨機分為臭氧消融聯(lián)合射頻熱凝術(shù)治療組（聯(lián)合組）和非手術(shù)治療組（保守組），每組各80例，排除合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病、精神病、癌癥、過敏體質(zhì)以及病情危重患者。所有入選者均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、病程、病變部位等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 治療方法

1.2.1 穿刺方法 患者俯臥位，腹下墊枕使腰椎過伸椎間隙增大。術(shù)前行CT常規(guī)掃描病變椎間盤，確定突出椎間盤的部位及形態(tài)并于皮膚穿刺點標記，測量進針角度和深度。常規(guī)消毒鋪巾，0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，L3～4、L4～5選擇安全三角入路，與軀干矢狀面呈35°～45°，平行于椎間隙，沿橫突上緣和上關(guān)節(jié)突前緣向前內(nèi)側(cè)穿刺進針，達病變椎間盤。L5～S1采用小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路，穿刺針經(jīng)穿刺點垂直進針，遇骨質(zhì)稍退針緊貼小關(guān)節(jié)內(nèi)緣進針，達側(cè)隱窩后繼續(xù)進針直至到達突出物內(nèi)。穿刺過程采用CT掃描監(jiān)控，直至穿刺針尖達到髓核突出部位，證明穿刺成功。

1.2.2 臭氧消融聯(lián)合射頻熱凝術(shù) 患者穿刺成功后，拔出針芯，用5 mL注射器抽取濃度為60 μg/mL的臭氧（O3）首先在椎間盤內(nèi)分次注入臭氧20～30 mL，經(jīng)CT掃描觀察氣體在椎間盤內(nèi)的分布情況，纖維環(huán)破裂者氣體可進入硬膜外隙，注入O3阻力較小時，注入的速度不要過快，并應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)和生命體征。臭氧注射完畢即插入射頻針 （北琪公司），先將針退出8～10 mm，測電阻抗及感覺和運動刺激，使針尖盡量靠近或進入突出的髓核內(nèi)，注意不可損傷神經(jīng)根，將射頻溫度設(shè)定為 60、70、80℃，分別治療 60 s，以 90℃治療240 s，根據(jù)測量針尖至盤緣的距離將針尖退至纖維環(huán)外、椎間孔附近，再注入20 μg O310～15 mL，最后注射曲氨奈德、利多卡因、維生素B12的混合液，拔除穿刺針，消毒穿刺點并無菌敷蓋，囑患者俯臥3 h后，轉(zhuǎn)為平臥位，絕對臥床休息72 h，術(shù)后靜滴含地塞米松5 mg甘露醇250 mL，并加用抗生素治療3 d預(yù)防感染，術(shù)后住院3～5 d，出院后戴腰圍2個月，術(shù)后隨訪6個月。

1.2.3 非手術(shù)治療 本組患者均采用中藥薰蒸、靜脈輸液、腰背肌鍛煉、推拿、腰椎牽引等綜合治療方法。①中藥熏蒸：藥方：干姜 90 g、附子 90 g、川椒 50 g、馬錢子 25 g、麻黃 25 g、桂枝25 g、透骨草50 g、土元10 g、蒼術(shù)15 g等藥，水煎取汁3000 mL。50℃，熏蒸30 min。每日1次，10次為1個療程，2個療程之間間隔1周。②靜脈輸液：5%葡萄糖注射液250 mL，加入七葉皂甙鈉15 mL，每日1次，10～15 d為1個療程；5%葡萄糖注射液250 mL，加入安欣達0.4 g，斯替吡40 mL，每日1次，10～15 d為1個療程。③推拿按摩：治療以牽引、旋轉(zhuǎn)、扳為主，包括拔伸牽抖法、穴法、揉法、滾法、捏法、彈法、撥法等理筋手法。治療期間，患者使用硬板床休息，加強腰部保暖和腰背肌的功能鍛煉。

1.3 療效判定

療效評價根據(jù)Macnab腰腿痛手術(shù)評價標準[3]。顯效：恢復(fù)工作能力，活動自如，無需止痛藥物，無神經(jīng)根損傷體征；有效：工作能力基本恢復(fù)，輕度腰痛或短暫性放射痛；無效：無工作能力，疼痛如前或加劇，無法脫離使用止痛藥，活動受限，神經(jīng)根損傷體征陽性?？傆行蕿轱@效和有效例數(shù)占每組病例數(shù)的比例。

采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）定量患者疼痛程度，1 條10 cm長的線段，線段的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；囑患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃“×”表示疼痛的程度，此種方法是測量疼痛比較敏感和可靠的方法之一[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)校對后，建立Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療3個月后效果比較

治療3個月后，聯(lián)合組顯效加有效例數(shù)占該組的85.0%，總有效率顯著高于保守組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.009，P=0.007），說明聯(lián)合組療效優(yōu)于保守組。見表2。

表2 兩組治療3個月后效果比較（例）

2.2 兩組治療前后VAS評分比較

兩組治療前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療3個月后，疼痛癥狀均明顯緩解，以聯(lián)合組改善明顯，VAS分數(shù)與保守組比較，降低顯著（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后VAS評分比較（±s）

表3 兩組治療前后VAS評分比較（±s）

組別例數(shù) 治療前 治療3個月后 t值 P值聯(lián)合組保守組t值P值80 80 6.8 ±2.0 6.3 ±1.8 1.125 0.371 1.2 ±0.5 2.3 ±1.1 2.107 0.048 4.251 3.492 0 0.001

3 討論

從患者一般資料發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥患者主要高發(fā)于40～60歲，性別差異不明顯，病變多發(fā)于L4～5，病程大多超過半年。腰椎間盤突出癥是引起腰部及坐骨神經(jīng)疼痛的主要原因之一，大部分學(xué)者認為其發(fā)病機制早期為椎間盤退行性病變，由于急慢性的損失導(dǎo)致髓核破出纖維環(huán)壓迫刺激神經(jīng)根而導(dǎo)致的疼痛，其治療方法分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩類[5]。非手術(shù)治療創(chuàng)傷小，安全性高，適用于膨出型的腰椎間盤、無脊髓壓迫患者的治療，60%的早期腰椎間盤突出患者能得到較為理想的治療效果；手術(shù)治療適用于病情較重的患者，但手術(shù)指征要求較高，且手術(shù)難度和風(fēng)險相對高，術(shù)后并發(fā)癥多，因此，手術(shù)治療越來越向著微創(chuàng)、低風(fēng)險、低費用這個趨勢發(fā)展。臭氧消融聯(lián)合射頻熱凝術(shù)正是順應(yīng)此趨勢發(fā)展起來的一項微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的新技術(shù)。

臭氧具有很強的氧化作用，可在短時間內(nèi)起到氧化消融作用，臭氧注射是近幾年來發(fā)展起來的一項新技術(shù)[6]，通過破壞髓核蛋白多糖導(dǎo)致髓核固縮，降低突出髓核對硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫，同時破壞髓核細胞，使蛋白多糖產(chǎn)生和分泌減少，從而達到治療腰突癥的目的。90年代末此項技術(shù)由歐洲傳入我國，2001年俞志堅等研究顯示臭氧可使髓核體積減小，顏色呈白色乳酪樣，彈性差，易碎裂。且臭氧可拮抗免疫因子釋放，有效改善靜脈回流，抗炎止痛效果較好[7]。目前臭

射頻熱凝是臨床常用的治療疼痛的方法。射頻熱凝療法是利用兩支電極之間的電動勢，產(chǎn)生高頻電流，促使組織形成等離子場而產(chǎn)生大量的熱能，熱量可使鄰近的神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)根、神經(jīng)干及肌肉等組織蛋白質(zhì)凝固而變性，從而達到阻斷痛覺的一項微創(chuàng)技術(shù)。且這些能量可形成孔道，使髓核內(nèi)的壓力減低，對椎間盤周圍組織有效減壓而阻斷感覺神經(jīng)支配，達到疼痛永久性緩解。無論是臭氧消融或射頻熱凝，其治療的本質(zhì)都是促進髓核萎縮，消腫、抗炎、減壓。

本研究結(jié)果顯示，兩種方法聯(lián)合使用充分發(fā)揮了二者的優(yōu)勢，與非手術(shù)治療方法比較明顯改善了治療效果。本次聯(lián)合治療有效率達85.0%，這與國外研究結(jié)果一致[8]。射頻熱凝減壓治療可使部分突出椎間盤熱凝和纖維環(huán)回縮，注射臭氧后可氧化髓核，使髓核密度和壓力進一步降低。此外，臭氧通過纖維環(huán)裂隙和突出物內(nèi)注射的逸出擴散到突出物表面和神經(jīng)根周圍，可起到分解粘連和消炎止痛作用，能鞏固治療效果。因此，從VAS評分來看，兩種治療方法聯(lián)合可有效改善患者疼痛癥狀，效果優(yōu)于非手術(shù)保守治療。綜上所述，臭氧消融聯(lián)合射頻熱凝術(shù)治療腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷小，安全有效，患者耐受性較好，易于推廣。長期療效和并發(fā)癥需進一步臨床觀察。氧注射已廣泛用于治療頸、腰椎間盤突出癥、關(guān)節(jié)炎、肩周炎等，顯示了良好的效果。

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