陳湘平 林風(fēng)輝 王集紅 郭永明 魏曉霞

近年來，醫(yī)院獲得性感染的致病菌中耐甲氧西林金葡菌 (MRSA)的比例顯著增加［1］。萬古霉素是一種糖肽類抗生素，是治療MRSA所致革蘭陽性菌感染應(yīng)用最廣的抗生素之一。但萬古霉素的腎毒性又讓醫(yī)生在治療，尤其對老年患者時(shí)，常常不敢用藥或劑量不足，造成治療失敗。對于是否要常規(guī)監(jiān)測和調(diào)整萬古霉素血藥濃度，以及血藥濃度的控制范圍一直有很大爭議［2］。為此對我院予萬古霉素治療的老年患者行腎功能、血清谷濃度測定，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以了解萬古霉素血清谷濃度對老年患者腎功能的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2012年2月1日至2012年5月31日應(yīng)用萬古霉素(穩(wěn)可信，美國禮來公司)并行血清谷濃度測定的住院老年患者共44例，男32例，女12例，年齡60～99歲，平均年齡81歲。

1.2 方法 萬古霉素血清藥物谷濃度:予萬古霉素治療5個(gè)半衰期達(dá)穩(wěn)態(tài)后，在下次給藥前半小時(shí)抽血［3］，采用西門子德靈V-Twin藥物分析儀及萬古霉素配套試劑盒，應(yīng)用酶放大免疫法分析測定萬古霉素血藥濃度。并予萬古霉素治療前、治療結(jié)束時(shí)行尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、胱抑素(Cys-C)檢查。根據(jù)Cockcroft-Gault公式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)［4］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 44例患者治療前后 BUN、Scr、Cys-C及Ccr進(jìn)行自身配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。按萬古霉素血清藥物谷濃度將患者分為＜10 mg/L組、10～20 mg/L組、＞20 mg/L組，評價(jià)各組治療前后腎功能改變有無顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)檢查 42例為醫(yī)院獲得性肺炎，2例為皮膚軟組織感染。44例患者均有送病原學(xué)檢查，其中痰培養(yǎng)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)24例，耐甲氧西林溶血葡萄球菌(MRSH)14例，正常菌群6例;同時(shí)合并陰性菌感染的10例，血培養(yǎng)MRSH 2例，皮膚膿液培養(yǎng)MRSH 2例。

2.2 給藥方法 靜脈滴注萬古霉素0.5 Q12 h、0.5 Q8 h或1.0 Q12 h，療程3～14 d。治療期間禁用氨基苷類藥物、環(huán)孢菌素等腎毒性藥物，慎用利尿劑。

2.3 腎功能改變 萬古霉素血清谷濃度＜10 mg/L和10～20 mg/L組治療前后腎功能改變均無顯著性差異。萬古霉素血清谷濃度＞20 mg/L組治療前后BUN、Scr改變有顯著性意義，而Cys-C及Ccr改變則無顯著性差異。不同萬古霉素血清谷濃度患者治療前后腎功能指標(biāo)的變化見表1。

表1 不同萬古霉素血清谷濃度患者治療前后腎功能指標(biāo)(±s)

表1 不同萬古霉素血清谷濃度患者治療前后腎功能指標(biāo)(±s)

注:＊為P＜0.05

治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后BUN(mmol/L) 4.86±2.42 5.70±3.66 7.43±2.40 6.21±1.96 16.04±10.73 21.37±18.52腎功能指標(biāo) ＜10 mg/L 10～20 mg/L ＞20 mg/L＊Cr(μmol/L) 76.27±30.05 90.73±73.47 81.45±38.13 80.10±34.21 213.25±155.53 281.08±243.49＊Cys-C(mg/L) 1.16±0.43 1.06±0.37 1.17±0.41 1.21±0.30 3.51±3.13 3.57±3.60 Ccr(m l/min) 73.99±24.85 77.29±32.55 79.08±59.38 71.90±43.60 38.35±31.68 42.49±36.84

2.4 谷濃度20 mg/L可以考慮作為萬古霉素相關(guān)腎毒性的折點(diǎn)

3 討論

萬古霉素80%～90%由腎臟排泄，其血清半衰期與腎功能有關(guān)，若在體內(nèi)蓄積，可能引起腎功能損害。用Cockcroft-Gault公式估算Ccr，是評價(jià)腎小球功能的最好指標(biāo)之一，本文據(jù)此公式計(jì)算患者的肌酐清除率［4］。Cys-C亦是一個(gè)理想的反映GFR的內(nèi)源性標(biāo)志物，在預(yù)告腎功能受損方面優(yōu)于 SCr［5］。

《美國感染性疾病學(xué)會成人級兒童MRSA感染的臨床實(shí)踐指南(2011)》［6］以及《美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥劑師學(xué)會和傳染病藥劑師學(xué)會的共識》［2］均建議監(jiān)測萬古霉素的血清谷濃度。研究［7］建議萬古霉素谷濃度要保持在10 mg/L以上，以避免耐藥的發(fā)生。萬古霉素的藥代動力學(xué)特性的影響因素很多，尤其在老年重癥患者中。因此按傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)劑量給藥，可能使萬古霉素，谷濃度＜10 mg/L，AUC/MIC達(dá)不到400，造成治療失敗;也可能谷濃度＞20 mg/L，增加萬古霉素相關(guān)腎毒性。本研究中萬古霉素谷濃度＞20 mg/L組中，治療后BUN、Scr有升高，但Cys-C及Ccr的改變無顯著性差異。該組在治療前，就已經(jīng)合并腎功能不全。而在谷濃度10～20 mg/L組中，治療后BUN、Scr較治療前還略有改善。這可能與該組患者經(jīng)萬古霉素治療后有感染得到有效控制，血流動力學(xué)得以改善有關(guān)。因此谷濃度20 mg/L可以考慮作為萬古霉素相關(guān)腎毒性的折點(diǎn)，但本研究觀察例數(shù)偏少，還有待臨床進(jìn)一步證實(shí)。綜上所述，老年患者予萬古霉素治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率來決定劑量、給藥間隔時(shí)間，并監(jiān)測血清谷濃度來調(diào)整治療方案［4］。

［1］ 杜斌，陳德昌，劉大為.萬古霉素治療84例革蘭陽性球菌感染的效果與腎毒性評價(jià)．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2003，15(1):32-34．

［2］ Michael Rybak，Ben Lomaestro，John C，et al.Therapentic monitoring of vancomycin in adult patients:a consensus review of the A-merican Society of Health-System Pharmacists，the Infectious Diseases Society of America，and the Society of Infectious Diseases Pharmacists．Am JHealth-Syst Pharm，2009，66:82-98．

［3］ 姜順軍.541例次萬古霉素血藥濃度監(jiān)測與分析．今日藥學(xué)，2010，20(9):44-46．

［4］ 劉章鎖，王沛.K/DOQI指南關(guān)于慢性腎臟病分期的臨床指導(dǎo)意義．中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2008，1:21-24．

［5］ 俸家富，張林.基于血清胱抑素C水平評估腎小球?yàn)V過率的研究進(jìn)展.國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，31(4):354-356.床醫(yī)藥，2010，19(7):63-64．

［6］ Catherine Liu，Arnold Bayer，Sara E，et al.Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America for the treatment of MRSA infections in adults and children．Clinical Infectious Diseases，2011，52:285-292．

［7］ Sakoulas G，Gold HS，Cohen RA，et al.Effects of prolonged vancomycin administration on methicillin-resistant staphy-lococcus aureus(MRSA)in a patient with recurrent bacteraemia．Antimicrob Chemother，2005，57(4):699-704．