萬(wàn)新立 趙煥東

急性左心功能衰竭起病急驟，病情兇險(xiǎn)，傳統(tǒng)治療方法不能迅速緩解癥狀，病死率極高［1］。2009年6月至2012年3月我們采用無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣治療急性左心衰竭患者46例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例中男31例，女15例，年齡31～79歲，平均63.5歲。患者突發(fā)呼吸困難，煩躁不安，伴恐懼、窒息感，面色蒼白，大汗，口唇紫紺，端坐呼吸，頻繁咳出多量白色或粉紅色泡沫痰，重者出現(xiàn)心源性休克?；颊邇煞螡M布濕啰音及哮鳴音，HR≥110次/min，可聞舒張期奔馬律，胸片示心影增大，彩超檢查左心腔擴(kuò)大。發(fā)病誘因呼吸道感染19例，體力超負(fù)荷13例，情緒激動(dòng)7例，7例無(wú)明顯誘因;合并心肌梗死13例，高血壓性心臟病11例，擴(kuò)張性心肌病3例。排除氣胸、器質(zhì)性心臟病致嚴(yán)重心律失常，以及重要臟器功能不全者。

1.2 治療方法 患者坐位，雙腿下垂，吸氧4～8L/min，間斷吸入25% ～35%酒精濕化氧氣，嗎啡2～6 mg稀釋后靜脈注射，呋塞米20～40mg靜脈注射，硝酸甘油50～250μg/min微量泵注射，維持收縮壓在100mm Hg左右;肺水腫伴房顫或室上性心動(dòng)過(guò)速者給予西地蘭0.2～0.4 mg稀釋后緩慢靜脈推注。治療30 min后，若患者血氧飽和度＜85%或進(jìn)行性下降，出現(xiàn)意識(shí)障礙，血?dú)夥治龇虾粑ソ邩?biāo)準(zhǔn)，及時(shí)給予雙水平無(wú)創(chuàng)正壓通氣，采用S/T模式，吸氣壓力(IPAP)10～20 cm H2O，呼氣末壓力(PEEP)4～6 cm H2O，氧流量5～8 L/min，呼吸頻率18次/min，同時(shí)控制誘因、抗感染、糾正心律失常及水電解質(zhì)紊亂等，密切觀察患者呼吸、動(dòng)脈血pH值、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈二氧化碳分壓和血氧飽和度，根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整吸氣壓/呼氣壓及氧流量，效果欠佳者給予氣管插管。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療2 h后患者呼吸困難、紫紺、咳嗽、泡沫痰、肺部啰音等消失或顯著減輕，能平臥，HR＜100次/min，呼吸、血壓、SaO2、PaO2恢復(fù)正常;有效:臨床癥狀減輕，HR ＜120次/min，SaO2、PaO2較前明顯提高甚至正常;無(wú)效:治療2 h后，臨床癥狀無(wú)緩解，HR≥120次/min，呼吸、血壓、SaO2或PaO2無(wú)改善甚至加重，需氣管插管機(jī)械通氣，或患者死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前與治療 2 h后比較，患者 RR、HR、SBP、SaO2、pH值、PaO2、PaCO2差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1);46例患者中顯效36例，有效8例，總有效率約95.7%;2例療效欠佳者給予氣管插管，機(jī)械通氣。

表1 治療前后患者指標(biāo)比較(±s)

表1 治療前后患者指標(biāo)比較(±s)

組別 RR(次/min)HR(次/min)(mm Hg) Ph值 SaO2(%) PaO2(mm Hg)SBP PaCO2(mm Hg)±1.3 63.4±2.7 46.2±5.1冶療2 h后 20.5±1.8 95.3±1.9 117.3±3.5 7.41±0.03 93.5±治療前 32.4±2.1 127.2±2.7 142.2±4.8 7.25±0.04 81.6 1.8 82.8±4.1 37.9±4.6

3 討論

急性左心衰竭起病兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，常見誘因?yàn)榭焖傩穆墒С?、肺部感染、疲勞、情緒波動(dòng)、血壓劇升等，患者心肺功能急性失代償，左室博出量明顯降低，組織、器官灌注不足，肺血管床靜水壓升高、肺泡水腫，換氣功能障礙，呼吸做功及耗氧明顯增加。迅速改善患者換氣功能和心肌收縮力，糾正缺氧，緩解肺淤血，減輕心臟負(fù)荷，減少并發(fā)癥，為搶救成功之關(guān)鍵。

患者主要表現(xiàn)為呼吸困難、短促，煩躁不安，瀕死感，雙肺濕啰音明顯，部分患者表現(xiàn)不典型，應(yīng)積極對(duì)因治療，制定個(gè)體化方案，對(duì)缺氧癥狀難以改善者及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助通氣。早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣可升高肺泡內(nèi)壓，減輕肺水腫，促進(jìn)氣體交換，降低氧耗，同時(shí)胸腔壓力升高，減少回心血量，降低心室前負(fù)荷，增加心輸出量，改善冠脈循環(huán)與心肌缺血，提高心臟做功效率［2］，顯著改善呼吸肌疲勞，使動(dòng)脈血氧飽和度及氧分壓迅速上升，明顯緩解心力衰竭及肺水腫癥狀。

呼吸機(jī)壓力調(diào)節(jié)依照個(gè)體化原則，自低水平開始，根據(jù)臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，氧分壓過(guò)高可使冠狀動(dòng)脈血流減少，應(yīng)注意避免支持壓力過(guò)高，減少腹脹、漏氣及過(guò)度通氣發(fā)生，對(duì)煩躁、不合作者酌情使用鎮(zhèn)靜劑?；颊甙Y狀基本緩解，血?dú)夥治龈纳坪蟪窓C(jī)。無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣無(wú)需氣管插管，同步性能良好，潮氣量、吸呼氣時(shí)間比隨患者自主呼吸變化，較少發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率低，對(duì)急性左心功能衰竭療效顯著，迅速、簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少［3，4］，能縮短病程，提高搶救成功率。

在監(jiān)護(hù)條件下使用無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣治療急性左心衰竭安全、有效，患者痛苦減輕，易于接受，治療效果欠佳者可及時(shí)改用有創(chuàng)通氣。本組患者總有效率約95.7%，未見明顯并發(fā)癥，效果滿意。

［1］ 顧儉勇，童朝陽(yáng)，黃培志.經(jīng)面罩機(jī)械通氣在重癥急性左心衰的應(yīng)用.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2008，15(6):764-766．

［2］ 陳揚(yáng)渡，沈?qū)?，羅書裕，等.經(jīng)喉罩置入氣管導(dǎo)管機(jī)械通氣聯(lián)合嗎啡治療急性左心衰的臨床研究.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(9):44-45．

［3］ 楊梅，邢林.無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察.中國(guó)醫(yī)藥，2010，5(4):313-314．

［4］ Tallman TA，Peacock WF，Emennan CL，etal.Noninvasive ventilation outcomes in 2，430 acute decompensated heart failure patients:an ADHE-RE Registry Analysis.Acad Emerg Med，2008，15(4):355-362．