齊成秋 陸琳 孫華 韓敏 張驕 馮瓊

子宮切口妊娠(cesarean scar pregnancy CSP)是指妊娠受精卵或胚胎著床于前次剖宮產切口瘢痕處，是剖宮產遠期并發(fā)癥之一。隨著剖宮產率增加，CSP的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢。由于CSP臨床表現(xiàn)上與正常妊娠相比無特殊，且CSP的治療無統(tǒng)一標準，處理不當可能導致陰道大出血，甚至危及生命。本文報道近年我院收治的26例CSP病例，以期提高對本病的認識水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例均系我院2003年7月至2011年12月期間的住院患者。全部為育齡期婦女，年齡:23～40歲，平均(31.73±0.27)歲;孕次:2～7次，平均(4.27±0.19)次;都有藥物流產或人工流產史1～6次，平均(2.46±0.04)次;其中2例剖宮產次數(shù)為2次，平均(1.08±0.04)次，末次剖宮產距本次發(fā)病時間1～15年，平均(4.27±2)年，手術方式均為子宮下段橫切口術式;停經(jīng)天數(shù)41～98 d，平均(63.08±2.19)天，血 β-HCG 6.87～77962.00 mU/L，平均(5753.42±2998.27)mU/L，陰道超聲結果:16例切口處雜亂回聲，其中1例肌層切口不連續(xù);8例切口處可見妊娠囊結構，其中5例肌層切口不連續(xù)，2例“宮內孕、難免流產。

26例CSP患者全部有停經(jīng)史，其中13例以停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血為首發(fā)表現(xiàn)，占50%，9例患者有腹痛，占34.6%。全部患者中，17例首診于外院，其中15例誤診為早孕或難免流產，并行藥物流產或人工流產而出現(xiàn)陰道大出血急診轉入我院，另2例因人流未刮出組織再次超聲檢查可疑子宮切口妊娠來我院就診;9例首診于我院患者中，2例誤診為難免流產，于門診人工流產時出現(xiàn)陰道大出血急診入院。(見表1)

表1 26例CSP患者一般情況

1.2 治療方法

1.2.1 甲氨碟呤(MTX)治療加清宮術 ①肌內注射MTX 50 mg qd×1。②超聲引導下孕囊穿刺注射MTX 50mg。待血β-HCG下降至300 mU/L以下且超聲監(jiān)測孕囊局部血流不豐富后，再行清宮術。

1.2.2 子宮動脈栓塞術或加經(jīng)腹或經(jīng)陰道清除病灶 經(jīng)股動脈穿刺行雙側子宮動脈造影、MTX注射及選擇性明膠海綿栓塞術，HCG下降后清除病灶。

1.2.3 手術治療 ①經(jīng)腹子宮切口妊娠病灶清除及修補術:陰道超聲示病灶大，血流豐富，子宮肌層連續(xù)性差采用病灶清除及修補術。②子宮次全切除:對于術中大出血者行子宮次全切術。(見表2)

表2 26例CSP患者治療方法

2 結果

2.1 藥物治療+清宮術治療4例，肌內注射治療的2例患者中，1例用藥后陰道流血增多，3 d后查血β-HCG無明顯下降，陰道超聲示病灶增大，即行子宮動脈栓塞術，術后3 d超聲監(jiān)測下行清宮術;另1例肌內注射2次MTX后，血β-HCG明顯下降，陰道超聲示病灶縮小不明顯，一周后在超聲監(jiān)測下行清宮術。孕囊穿刺注射治療2例，72 h后復查血β-HCG明顯下降，在超聲監(jiān)測下行清宮術。

2.2 行子宮動脈栓塞術治療7例，全部患者在栓塞術后陰道流血停止。其中2例72 h及1周后復查陰道超聲均示宮內無殘留。4例3～7 d復查陰道超聲示宮內包塊縮小，血流不豐富，行超聲監(jiān)測下清宮術;1例在栓塞治療后5 d，血β-HCG降至200 mU/L，要求觀察，1個月后，因陰道多量出血行清宮手術。

2.3 子宮動脈栓塞+手術治療7例:4例因在院外清宮大出血急診轉入，行介入治療后一周，其中3例β-HCG下降不理想，局部血腫較大，行手術清除病灶:3例因復查陰道超聲提示子宮下段切口病灶處僅有漿膜層覆蓋，均行經(jīng)腹子宮瘢痕處妊娠病灶清除及修補術，術中見子宮切口部位呈紫藍色凸起，局部僅有子宮漿膜層覆蓋，清除局部病灶時無活動性出血。

2.4 單純手術治療8例:有5例因外院行鉗夾術中大出血轉入后急診手術;2例術前超聲提示有胚芽及心管搏動，子宮漿膜層與包塊之間正常肌層缺失;另1例因外院反復宮腔操作4次未刮出孕囊，病灶局部血腫過大，行子宮動脈結扎后仍出血不止，出血量約2000 ml，最后行子宮次全切除術。

15例手術治療患者中，10例有不同程度的子宮下段切口瘢痕與膀胱粘連，術后病理檢查均在子宮肌層切口緣組織中查見絨毛。26例患者中有5例接受急診輸血治療。經(jīng)MTX治療或子宮動脈栓塞治療后再行清宮或開腹手術的患者，術中出血明顯減少。

3 討論

3.1 CSP早期診斷 文獻報道，CSP的發(fā)病率為1∶1800～1∶2216［1，2］。由于CSP臨床表現(xiàn)與普通妊娠或先兆流產無差異，首次診斷很容易誤診而盲目行吸宮術，造成難以控制的大出血甚至危及患者生命。目前，CSP的診斷可通過腹部超聲、經(jīng)陰道超聲及核磁共振來明確，但大多數(shù)學者建議選用經(jīng)陰道超聲診斷［3］。經(jīng)陰道超聲作為診斷CSP首選檢查手段，其診斷的敏感性為86.4%［4］，本文26例患者中，有17例非我院首次檢查，其中15例因腹部超聲誤診而行人流或清宮術，出現(xiàn)陰道大出血轉入。我院首診的9例患者，經(jīng)陰道超聲檢查后7例診斷為CSP，避免了盲目清宮而致陰道大出血。故對于有剖宮產史的早孕患者，特別是出現(xiàn)了先兆流產的癥狀時，術前常規(guī)行陰道超聲檢查，以減少誤診率，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 CSP治療 CSP的治療目前無統(tǒng)一標準的治療方案，故每位醫(yī)師面對患者可能選擇不同的治療方案。目前治療CSP常見的方法有以下幾種:氨甲喋呤局部治療或肌內注射后行請宮術、子宮動脈栓塞術后行清宮術、經(jīng)腹部或腹腔鏡手術行病灶清除或子宮切除術、宮腔鏡下病灶清除。我們報道的26例患者中，15例院外有宮腔操作及陰道大出血史，故再次手術因根據(jù)患者入院時的身體狀況選擇子宮動脈介入治療或經(jīng)腹病灶清除。

對于首診即確診為CSP的患者應盡量避免刮宮術已成共識。我院有2例首診時誤診為難免流產，門診人流時出現(xiàn)陰道活動性出血，量均在200 ml以上。給與縮宮素宮頸注射及靜脈滴注出血無減少，立即用卵園鉗鉗夾宮頸上唇出血部位，陰道流血停止后行子宮動脈介入治療。

采用超聲監(jiān)測下局部注射甲氨蝶呤及經(jīng)陰道子宮切口妊娠病灶清除，可使 CSP的并發(fā)癥降到最低［3，5］。本文有2例患者選擇孕囊局部注射甲氨蝶呤后在超聲監(jiān)測下行刮宮術，無并發(fā)癥出現(xiàn)，支持學者觀點。

7例選擇性子宮動脈栓塞術治療后經(jīng)腹手術的患者的，術中行局部病灶清除時局部出血很少，提示對這7例患者可在宮腔鏡下或超聲監(jiān)測下清除妊娠組織。另7例選擇性子宮動脈栓塞術治療后有2例未行清宮術5例清宮取得滿意治療效果。以上結果提示子宮動脈栓塞術后應首選超聲監(jiān)測或宮腔鏡下清宮術。但術中謹慎操作避免子宮穿孔及臟器損傷，因CSP患者局部子宮肌層變薄或缺如，且緊鄰膀胱。對于要求保留子宮的患者，這種手術安全可行，但子宮動脈栓塞術對卵巢功能可能有影響［6］，有生育要求患者要慎重選擇。

傳統(tǒng)開腹清除子宮切口妊娠適合大出血且生命體征不穩(wěn)定及無條件做介入治療的患者，本文有5例患者屬于這種情況;對于切口部位肌層缺如的患者可于手術中修補;在上述各種方法處理無效時行子宮切除手術。

4 小結

陰道超聲是診斷CSP的主要依據(jù)，對有剖宮產史而要求行人流手術的患者，建議術前常規(guī)做經(jīng)陰道超聲檢查;一旦確診為CSP，因避免首選刮宮術，在局部孕囊注射甲氨蝶呤后，經(jīng)陰道行病灶清除，可減少并發(fā)癥的發(fā)生;子宮動脈介入治療用于CSP大出血處理安全有效，但對有生育要求患者要慎重選擇。

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［3］ Timor-Tritsch IE，Monteagudo A.Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries:early placenta accrete and cesarean scar pregnancy.Am JObstet Gynecol 2012VN1-16．

［4］ Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology，diagnosis and management.Obstet Gynecol，2006，107:1373-1377．

［5］ 陳春燕，陳方方，劉暉艷．子宮切口妊娠幾種治療方式比較．中外醫(yī)療，2012，31(11):67-68．

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