蘇忠周 周躍 徐杰 閆仁福 馬旭東 李曉斌

矢狀竇旁腦膜瘤是指腫瘤基底附著在上矢狀竇并充滿(mǎn)矢狀竇角的腦膜瘤，發(fā)生率僅次于大腦凸面腦膜瘤[1]。上矢狀竇旁中后1／3腦膜瘤與上矢狀竇和引流靜脈關(guān)系緊密，又位于中央?yún)^(qū)和枕葉視覺(jué)皮層等重要功能區(qū)，手術(shù)既要全切除腫瘤，妥善處理矢狀竇，又要保護(hù)皮層和回流靜脈，手術(shù)治愈難度大。術(shù)前如能準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤對(duì)靜脈竇的壓迫、侵蝕及閉塞程度，并在術(shù)中正確處理則是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我科自2002年11月至2010年12月應(yīng)用回流靜脈保護(hù)技術(shù)顯微切除上矢狀竇旁中后1／3腦膜瘤42例，傳統(tǒng)手術(shù)20例，手術(shù)效果差異明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2010年12月應(yīng)用回流靜脈保護(hù)技術(shù)為研究組，其中男16例，女26例；年齡34～79歲，平均(49±6)歲；瘤體最大徑為 1.9～7.1 cm，平均(3.7± 0.5)cm；2002年 11月至2005年1月采用傳統(tǒng)手術(shù)為對(duì)照組，其中男8例，女 12例；年齡 28～77歲，平均(47±7)歲；瘤體最大徑為 1.8～6.5 cm，平均(3.6±0.5)cm；兩組間年齡，性別，腫瘤大小等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。臨床表現(xiàn)：術(shù)前不同程度的頭痛、頭暈40例，偏癱、偏側(cè)感覺(jué)障礙17例，癲癇發(fā)作10例，精神障礙2例，一側(cè)視野缺損2例，復(fù)視1例，無(wú)癥狀3例。術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)：內(nèi)皮細(xì)胞型24例，纖維型19例，混合型10例，非典型8例，血管瘤型1例。

1.2 影像學(xué)資料 研究組術(shù)前均行頭顱 CT、MRV、MRI平掃及增強(qiáng)掃描。腫瘤位于一側(cè)竇旁32例，雙側(cè)跨矢狀竇10例，20例位于中1／3，14例位于后1／3，中后交界處8例；42例MRV顯示上矢狀竇及中央溝靜脈的情況：發(fā)現(xiàn)受累上矢狀竇未顯影閉塞4例，受腫瘤擠壓或浸潤(rùn)局部不顯影20例，顯影通暢18例。而對(duì)照組術(shù)前僅行MRI檢查，腫瘤位于一側(cè)竇旁15例，雙側(cè)跨矢狀竇5例，11例位于中1／3，6例位于后1／3，中后交界處3例。

1.3 治療方法 研究組采取仰臥位或側(cè)俯臥位，根據(jù)MRI和MRV設(shè)計(jì)皮瓣，骨窗要求足夠暴露腫瘤邊緣，矢狀竇前后界，顯微技術(shù)操作，嚴(yán)格保護(hù)好腦表面回流靜脈，分塊切除其前后方的腫瘤組織，待腫瘤體積縮小后回流靜脈張力降低，再小心將其剝離出來(lái)，對(duì)確實(shí)分離困難者寧可殘留少許薄片腫瘤，要確保瘤周代償回流的粗大靜脈，并妥善處理受累上矢狀竇。本組術(shù)中見(jiàn)22例腫瘤侵犯上矢狀竇，其中切除侵犯竇壁腫瘤組織并用雙極電凝燒灼15例；切除竇腔內(nèi)殘余腫瘤并用肌肉明膠海綿和生物膠修補(bǔ)竇壁破口6例；結(jié)扎并切除受累矢狀竇1例。見(jiàn)圖1～3。對(duì)照組20例采取傳統(tǒng)手術(shù)方式，術(shù)前未能做到回流靜脈及矢狀竇通暢情況的評(píng)價(jià)，術(shù)中直視下操作，很難做到回流靜脈保護(hù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS15.0處理，兩組組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

按Simpson[2]切除分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，研究組達(dá)到 Simpson I級(jí)切除 25例，Simpson II級(jí)切除 13例，SimpsonⅢ級(jí)切除4例。術(shù)后復(fù)查頭顱CT均未見(jiàn)腦梗死及嚴(yán)重腦水腫。術(shù)后遺有左側(cè)輕偏癱1例，雙下肢輕癱1例，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)前癲癇者術(shù)后經(jīng)藥物治療未見(jiàn)再發(fā)。術(shù)前精神障礙者治療后恢復(fù)正常，頭痛消失，視野缺損及復(fù)視癥狀改善。隨訪 6個(gè)月～5年，腫瘤復(fù)發(fā)2例，其中1例行再次手術(shù)治療，1例行γ刀治療。對(duì)照組腫瘤SimpsonⅠ級(jí)切除 8例，SimpsonⅡ級(jí)切除 7例，SimpsonⅢ級(jí)切除5例，4例因術(shù)中回流靜脈損傷而出現(xiàn)偏癱、顱高壓癥狀，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝5.9712，P＜0.05)，其中1例行去骨瓣減壓術(shù)，2例上肢遺留偏癱。兩組均無(wú)死亡病例。

3 討論

Oka[3]提出以MR影像為客觀依據(jù)，將上矢狀竇準(zhǔn)確分成前、中、后三區(qū)。中后區(qū)竇旁腦膜瘤導(dǎo)致上矢狀竇慢性閉塞后，側(cè)支引流靜脈代償作用重大，如何盡最大可能切除腫瘤，且保持該部位靜脈回流代償通路的通暢，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

3.1 MRV成像在術(shù)中靜脈回流保護(hù)中的價(jià)值評(píng)定 上矢狀竇中后1／3跨越重要功能區(qū)，術(shù)中回流靜脈一旦受損，即可造成嚴(yán)重腦水腫及腦梗死并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能損害。MRV是一種顯示顱內(nèi)靜脈及靜脈竇良好而又經(jīng)濟(jì)無(wú)創(chuàng)的影像檢查方法。孫昭勝等[4]認(rèn)為MRV可顯示矢狀竇狹窄和中央溝靜脈走行，為手術(shù)提供確切的依據(jù)。研究組4例MRV上矢狀竇未顯示閉塞，切除過(guò)程中證實(shí)閉塞2例，故我們認(rèn)為術(shù)中均有必要對(duì)受累靜脈竇進(jìn)行穿刺或切開(kāi)證實(shí)通暢與否。本組42例患者術(shù)前均行MRV成像，術(shù)后CT均未出現(xiàn)腦梗死及嚴(yán)重腦水腫；且神經(jīng)功能保護(hù)良好，術(shù)后遺留輕偏癱均治療后好轉(zhuǎn)，考慮與術(shù)中做到回流靜脈最大限度的保護(hù)有關(guān)，故術(shù)前可作為一種常規(guī)的檢查方法。

圖1 術(shù)前MRI見(jiàn)矢狀竇旁中1／3腦膜瘤

圖2 術(shù)前MRV顯示腫瘤周?chē)亓黛o脈

圖3 腫瘤切除后見(jiàn)周?chē)亓黛o脈保護(hù)完整

3.2 術(shù)中手術(shù)技巧對(duì)回流靜脈的保護(hù)作用 我們采用跨中線骨瓣切口，靜脈竇處的骨橋用磨鉆切斷，這樣能夠充分顯露腫瘤前后兩端矢狀竇及腫瘤邊緣正常腦膜，有利于術(shù)野出血的控制和矢狀竇處腫瘤的徹底切除。

擴(kuò)大的靜脈間隙稱(chēng)為靜脈間腔，位于連接上矢狀竇的硬膜內(nèi)。進(jìn)入上矢狀竇的皮層回流靜脈的特點(diǎn)是經(jīng)靜脈間腔的下方入竇且大部分途徑靜脈間腔下方的靜脈與靜脈間腔分別開(kāi)口入竇[5]。這些解剖特點(diǎn)需要我們術(shù)中顯微鏡下仔細(xì)辨認(rèn)和操作。我們的做法是在靠近矢狀竇，剪開(kāi)硬腦膜時(shí)繞靜脈走行的兩側(cè)，并沿瘤體與硬腦膜粘連的外側(cè)緣1.0 cm半環(huán)狀剪開(kāi)硬腦膜翻向矢狀竇，避免損傷回流靜脈。

術(shù)中應(yīng)遵循先處理供血?jiǎng)用}，后處理引流靜脈的原則。有時(shí)回流靜脈被腫瘤擠壓變得菲薄，可先阻斷竇旁供血?jiǎng)用}，行囊內(nèi)或分塊切除靜脈前后腫瘤，待回流靜脈張力降低，再將靜脈小心從腫瘤表面游離并用棉片加以保護(hù)。確實(shí)粘連緊密無(wú)法分離時(shí)，寧可殘留少許薄片，筆者認(rèn)為特別是腫瘤與中央溝靜脈粘連非常緊密時(shí)，不可一味追求全切，可遺留少許腫瘤或包膜加以電灼處理。對(duì)于此處的靜脈性滲血亦用明膠海綿或止血紗布等進(jìn)行壓迫止血[6]。研究組中有3例因腫瘤與中央溝靜脈粘連緊密，殘留少許腫瘤，術(shù)后給予放療，避免損傷造成術(shù)后永久性癱瘓等神經(jīng)功能的缺失，從而獲得良好的生存質(zhì)量。而對(duì)照組中因4例回流靜脈損傷造成術(shù)后嚴(yán)重腦水腫和偏癱等嚴(yán)重后果，雖經(jīng)治療后但仍遺留后遺癥。

術(shù)中若腫瘤侵入靜脈竇腔但未完全閉塞者，切除殘余腫瘤同時(shí)用肌肉明膠海綿和生物膠粘合修補(bǔ)竇壁破口，若有粗大回流靜脈干擾，不可勉強(qiáng)切除，寧可殘留部分腫瘤。腫瘤侵入靜脈竇并結(jié)合術(shù)前MRV及術(shù)中證實(shí)完全閉塞者(靜脈竇穿刺證實(shí)無(wú)回血)，周?chē)o脈回流代償良好，可行腫瘤全切除(包括受累段靜脈竇)，切除時(shí)要盡量靠近腫瘤，一定要避免對(duì)已建立側(cè)支循環(huán)的破壞[7]。研究組共22例腫瘤侵犯上矢狀竇，其中1例枕葉竇旁腦膜瘤術(shù)前MRV顯示上矢狀竇已完全閉塞，側(cè)支循環(huán)良好，切除腫瘤及受累矢狀竇，術(shù)后均恢復(fù)良好。

總之，術(shù)前完善的MRV，充分認(rèn)識(shí)回流靜脈的代償，術(shù)中注意保護(hù)，并處理好矢狀竇，避免腦皮質(zhì)損傷是保護(hù)神經(jīng)功能，提高術(shù)后生存質(zhì)量的最佳方法。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：464-466.

[2]Simpson D.The recurrent of intracranial meningiomas after surgical treatment[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，1957，20(1)：22-39.

[3]Oka K. Obstruction of the superior sagittal sinus caused by parasagittal menigiomas[J].J Neurosurg，1994，81(4)：520.

[4]孫昭勝，毛建輝，張明哲.中央?yún)^(qū)矢狀竇旁腦膜瘤顯微手術(shù)及中央溝靜脈保護(hù)(16例報(bào)告)[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2011，37(5)314-315.

[5]羅頓.顱腦解剖與手術(shù)入路[M].北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2010：189-191.

[6]李定君，游潮，陳禮剛，等.巨大富血腦膜瘤顯微外科治療[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2005，31(4)313-314.

[7]王玉海，蔡學(xué)見(jiàn)，王春莉，等.上矢狀竇閉塞或狹窄后靜脈側(cè)支循環(huán)的建立及其意義[J].中華神經(jīng)外科雜志，2010，26(4)：326-329.