李志光 韓 強

1.江蘇省徐礦集團(tuán)第一醫(yī)院藥劑科，江蘇徐州 221000；2.徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院藥劑科，江蘇徐州 221002

慢性充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）又稱為泵衰竭，是指心肌的收縮功能明顯減退，而使心排血量降低，伴有左心室舒張末壓力增高，引起肺瘀血和周圍循環(huán)灌注不足的臨床表現(xiàn)，以及二者不同程度的合并存在[1]。CHF患者在藥物治療中往往多品種聯(lián)合使用，使用不當(dāng)極易產(chǎn)生藥物相互作用及不良反應(yīng)，這些常常被臨床醫(yī)師忽略。臨床藥師能充分發(fā)揮自己的特長，通過從本例慢性心力衰竭患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程中積累經(jīng)驗，逐步探討出對慢性心力衰竭藥學(xué)監(jiān)護(hù)的特點，為初步建立藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式提供寶貴資料。

1 病歷資料

患者，男，46歲，10年前始出現(xiàn)頭暈癥狀，測血壓升高，最高達(dá) 170/130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），患者未服用降壓藥物治療，3年前起每于活動后出現(xiàn)胸悶、憋喘、心悸癥狀，休息約半小時后，癥狀可減輕。病初尚可進(jìn)行較重的體力勞動，后活動耐量漸下降，近半年出現(xiàn)日常體力勞動受限?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為心功能不全，予藥物治療（具體不詳），病情反復(fù)發(fā)作，3個月前患者感冒后出現(xiàn)上述憋喘及胸悶癥狀加重，伴咳嗽、咳痰，痰不易咳出，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，效果差，為求進(jìn)一步診治住院?；颊哂嘘@尾炎手術(shù)史30年。既往有糖尿病、高血壓病史，糖尿病史10年，餐后2 h血糖最多23.0 mmol/L，現(xiàn)使用胰島素治療。有吸煙嗜好，20 支/d，有飲酒嗜好。體格檢查：BP 150/90 mm Hg，HR 95次/min，精神可，查體合作，全身皮膚黏膜未見明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟無抵抗，無頸靜脈怒張，兩肺呼吸音粗，雙肺可聞及細(xì)濕啰音，心前區(qū)無隆起，心界稍擴(kuò)大，律齊，心音有低鈍，未聞及雜音。腹部平軟，肝脾未觸及，無壓痛及反跳痛。雙下肢可凹性水腫，四肢肌張力正常。輔助檢查：腦鈉肽前端（N 端）6 142 pg/mL，白蛋白 27.1 g/L，血肌酐 6.74 mmol/L，血尿酸429 mmol/L，總膽固醇 6.74 mmol/L，低密度脂蛋白5.15mmol/L，D-二聚體（儀器法）0.69 μg/mL，葡萄糖（空腹）11.20 mmol/L，葡萄糖化血紅蛋白11.50%，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.08。心臟彩超（2012年3月26日）示EF 22%，左室室壁運動普遍減弱，全心擴(kuò)大，心尖部血栓形成，肺動脈高壓。心電圖（2012年 3月 26日）示 SV1＞1.5mmv，T波改變，心室率104次/min。胸部X線示右肺下野中帶小結(jié)節(jié)狀略高密度影，心影略增大，前胸壁條狀高密度影。病程中患者時有全身乏力，無頭痛，有咳嗽及咳痰，咳白黏痰，不易咳出，起病以來精神稍差，食欲差，大小便無異常。入院診斷：慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級）、高血壓3 級（極高危）、2 型糖尿病、肺部感染。主要藥物治療方案見表1。

2 藥物治療經(jīng)過

患者入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、電解質(zhì)、甲狀腺功能，胸部CT示兩肺底部少許炎癥改變，心影增大，患者時有頭暈癥狀，查頭顱CT示符合多發(fā)性腦梗死表現(xiàn)，頸總及頸內(nèi)外動脈、椎動脈CT血管造影術(shù)（CTA）未示明顯異常，顱內(nèi)輕度動脈硬化表現(xiàn)，治療上給予抗凝、改善心肌代謝、心肌重塑、強心、減輕心臟負(fù)荷、抗感染、活血化瘀、營養(yǎng)心肌及改善循環(huán)等治療，并根據(jù)查血結(jié)果，調(diào)整華法林劑量，出院時患者未訴胸悶癥狀，頭暈不適癥狀好轉(zhuǎn)，飲食改善，大小便無明顯異常，查體：神清，無頸靜脈怒張，兩肺呼吸音稍粗，雙下肺未聞及明顯干濕啰音，心率75次/min，律齊，心音低鈍，未聞及雜音，雙下肢無水腫好轉(zhuǎn)出院。

表1 主要藥物治療方案

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 評估治療方案的合理性

根據(jù)《2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南》，CHF的治療常規(guī)包括聯(lián)合使用三大類藥物，即利尿劑、β受體阻滯劑和ACEI（或ARB）類藥物。為了進(jìn)一步改善癥狀和控制心率等，地高辛應(yīng)該是第4個聯(lián)用藥物。醛固酮受體拮抗劑一般應(yīng)用于重度心力衰竭患者[2]。該患者目前為臨床心力衰竭的階段?；颊咭延谢A(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，目前存在心衰的體征和癥狀，既往曾治療過。治療上應(yīng)積極針對控制危險因素和治療高危原發(fā)?。涸摶颊邞?yīng)積極控制高血壓，使血壓降低至目標(biāo)水平，糾正血脂異常和戒煙，限制飲酒，有規(guī)律的運動，同時控制代謝綜合征等，推薦常規(guī)應(yīng)使用利尿劑、ACEI類、β受體阻滯劑。為改善癥狀可選擇性地加用地高辛、醛固酮受體拮抗劑、ARB類。該患者總膽固醇6.74 mmol/L，低密度脂蛋白5.15mmol/L，應(yīng)該積極使用他汀類藥物作為二級預(yù)防調(diào)脂治療控制危險因素。在方案中大量使用呋塞米利尿劑，同時抗感染治療選擇二代頭孢菌素頭孢替安，有增加患者腎毒性的潛在風(fēng)險。

3.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點的建立、干預(yù)措施及結(jié)果

藥學(xué)監(jiān)護(hù)的一般流程應(yīng)包括對患者所有資料的收集并作出合理評估；應(yīng)針對該患者在藥物治療過程中可能存在的用藥問題，制訂出藥學(xué)監(jiān)護(hù)點，實施藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃；提出必要的干預(yù)措施，總結(jié)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的結(jié)果。該患者伴發(fā)多種疾病，藥物使用的品種較多，藥物相互作用和不良反應(yīng)發(fā)生率高。藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重點在于評價藥物治療方案的制訂是否合理，觀察患者用藥后的療效及反應(yīng)、藥物使用的安全性評估、有無不良的相互作用。該患者使用呋塞米、地高辛、纈沙坦、美托洛爾、曲美他嗪改善心功能，應(yīng)監(jiān)測體重，觀察有無水鈉潴留。同時應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)、心電圖、心率、肝腎功能、血壓、心功能改善情況等。使用胰島素期間應(yīng)密切監(jiān)測血糖，觀察有無低血糖反應(yīng)等。使用華法林、低分子肝素應(yīng)監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），注意觀察患者有無皮膚黏膜、口腔、鼻腔等出血現(xiàn)象。抗生素應(yīng)用期間應(yīng)監(jiān)測體溫、血常規(guī)、X線胸片及咳嗽、咳痰癥狀等。

3.2.1 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點一：利尿劑對電解質(zhì)的影響 利尿劑是治療CHF的基石，對伴有液體潴留的CHF患者，利尿劑是惟一能充分控制CHF患者液體潴留，是CHF標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的，臨床上常常使用袢利尿劑。該類藥物的主要不良反應(yīng)是電解質(zhì)的紊亂，可以引起低鉀、低鎂血癥，從而誘發(fā)心律失常，當(dāng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被高度激活時更易發(fā)生。應(yīng)密切監(jiān)測袢利尿劑所導(dǎo)致的電解質(zhì)流失，尤其是血鉀離子的水平，防止出現(xiàn)低鉀血癥，加重病情[3]。此外氮質(zhì)血癥和低血壓也是由于利尿劑過量使用造成的，可引起腎功能的損傷和血壓下降，但低血壓和氮質(zhì)血癥也可能是心力衰竭的惡化表現(xiàn)，利尿劑用量的減少反而可使病情加重。藥學(xué)監(jiān)護(hù)必須明確判定患者出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥產(chǎn)生的原因，CHF患者如果無液體潴留，氮質(zhì)血癥和低血壓可能與血容量減少有關(guān)，應(yīng)該減少利尿劑的用量；如果治療中患者有持續(xù)的液體潴留，則氮質(zhì)血癥和低血壓有可能是心功能惡化和外周有效灌注量降低的反映，應(yīng)該繼續(xù)所用利尿劑的維持，同時短期使用能增加終末器官灌注的藥品，例如多巴胺等，所以應(yīng)監(jiān)測患者液體出入量、電解質(zhì)、體重。該患者口服呋塞米，同時間斷靜脈注射呋塞米減輕心臟負(fù)荷。該患者同時合用地高辛，血鉀較低時極易引起地高辛中毒，誘發(fā)惡性心律失常，因此在治療過程中，密切監(jiān)測患者血鉀水平?；颊?012年3月27日血鉀正常值低限，立即采用口服補鉀予以氯化鉀緩釋片 0.5g/次，2次/d，2012年 3月31日升至正常值4.0 mmol/L。

3.2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點二：華法林、低分子肝素抗凝治療 患者入院時心臟彩超示心尖部血栓形成，需抗凝治療，患者入院后積極給予低分子肝素和華法林聯(lián)合抗凝治療。低分子肝素通過與抗凝血酶Ⅲ及其復(fù)合物結(jié)合，加強對Ⅹa因子和凝血酶的抑制作用。華法林可競爭性拮抗維生素K的作用，阻斷凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的γ-羧化，但對已合成的凝血因子無對抗作用，起效緩慢，早期需與低分子肝素合用。該患者住院初期聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素和華法林，需待PT-INR達(dá)標(biāo)后，即停用低分子肝素，符合抗凝治療要求?；颊呗?lián)合應(yīng)用低分子肝素和華法林抗凝治療，易引起出血。輕度表現(xiàn)為皮膚黏膜出血，重者可表現(xiàn)為內(nèi)臟器官出血，如消化道、泌尿系出血，甚至顱內(nèi)出血?；颊呷粘Ｉ钪行杳芮杏^察口腔（牙齦）出血，鼻出血，皮膚有無瘀點、瘀斑，眼球結(jié)膜下出血，大便、尿液的顏色變化等，及時復(fù)查凝血功能。由于華法林有潛在的出血風(fēng)險，藥理作用受多種食物和藥物的影響，治療期間進(jìn)食含維生素K食物應(yīng)盡量達(dá)到動態(tài)平衡，尤其是綠色蔬菜及葉子，所以應(yīng)對使用的患者加強監(jiān)測。根據(jù)INR調(diào)整劑量，用藥前常規(guī)測定INR值。用藥后3 d測定INR，INR在1.5 以下，增加0.5mg/d；INR在1.5 以上，暫不增加劑量?；颊哂盟幥癐NR值為1.16，使用華法林2.5mg/d，3 d后為1.08，臨床藥師建議采用劑量滴定法增加華法林的用量加至3.125mg/d，3 d后測INR值1.80。定期監(jiān)測直至INR值達(dá)2.0～3.0，目標(biāo)并穩(wěn)定后每4周測1次INR值。

3.2.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點三：洋地黃類藥物的使用 地高辛用于CHF的主要指征與益處是減輕患者癥狀與改善臨床狀況，在生存率不影響的情況下，降低因CHF再住院率。另外，在肯定了地高辛的長期療效，尤其是對重癥CHF患者；還進(jìn)一步確定了對竇性心律患者的療效[4]。地高辛是唯一被美國FDA確定能有效地治療CHF的洋地黃類制劑，但是因其安全范圍窄，治療指數(shù)低，藥效學(xué)和藥動學(xué)個體差異大等原因，常易引起中毒。雖然目前臨床使用維持量0.125mg/d居多，但是心衰患者往往用藥品種繁多，許多藥物可增加地高辛的血藥濃度，仍有5%～15%的住院患者服用該藥后發(fā)生洋地黃中毒。因此該患者應(yīng)用洋地黃類藥物時藥師指導(dǎo)下進(jìn)行，使患者了解其毒性和應(yīng)用方法，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，避免中毒。應(yīng)用洋地黃期間，絕對禁用鈣劑，教育患者勿擅自使用含鈣制劑或含鈣保健品?；颊哂盟幹白鲂碾妶D，便于對照?；颊叽罅渴褂美騽O易引起電解質(zhì)紊亂，對有電解質(zhì)紊亂的患者，如低鉀、高鈣、低鎂等，都易引起洋地黃類藥物中毒，必須注意及時糾正?；颊呷朐簳r應(yīng)用洋地黃類藥物前，已詳細(xì)了解了患者在2～3周內(nèi)是否用過本類藥物和使用情況，以便制訂個體化的給藥劑量。監(jiān)護(hù)的重點是心電圖是否有改變、心室率、電解質(zhì)、地高辛的血藥濃度。

3.2.4 藥學(xué)監(jiān)護(hù)點四：β受體阻滯劑、ACEI或ARB類對血壓的影響 β受體阻滯劑、利尿劑、ACEI或ARB類藥物均對患者的血壓有影響，即便對沒有伴發(fā)高血壓的CHF衰竭患者，也應(yīng)該密切監(jiān)測血壓，以防止出現(xiàn)血壓過低造成重要臟器血流灌注不足，同時密切監(jiān)測腎功能、心率等。由于該患者使用的是β1受體阻滯劑美托洛爾，該類藥物主要是對心臟的β1受體阻滯，而表現(xiàn)為負(fù)性變力、負(fù)性變時、負(fù)性傳導(dǎo)的作用使心率減慢，心肌收縮力減弱，心排出血量下降，血壓略微下降而導(dǎo)致心肌耗氧量降低；CHF患者在使用β受體阻滯劑時應(yīng)密切監(jiān)測心率變化，應(yīng)確?；颊咔逍褧r的靜息心率＜55次/min，停藥時避免突然撤藥，以免引起“反跳”現(xiàn)象，在使用過程中若患者清醒時靜息心率＜60次/min要及時與醫(yī)師或藥師聯(lián)系，本患者為合并糖尿病的心力衰竭患者，最好選用較少影響血糖的比索洛爾等，并密切監(jiān)測血糖變化。

4 討論

當(dāng)前慢性心力衰竭已經(jīng)構(gòu)成威脅社會發(fā)展和人類生存的最主要心血管疾病問題之一。該病的治療長期依賴藥物的控制。在臨床病例中每位慢性心力衰竭患者的情況各不相同，其中包括患者的基本情況、并發(fā)癥、基礎(chǔ)疾病等，臨床用藥應(yīng)進(jìn)行個體化設(shè)計。針對慢性心力衰竭患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)時，應(yīng)重視對藥物治療方案的全面評估，同時在藥物療效、相互作用、不良反應(yīng)、患者病理生理狀態(tài)的改變等方面拓展思路。針對患者制訂個體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式并付諸實施，保障患者用藥的安全有效。在臨床藥師的實際工作中，應(yīng)結(jié)合患者的具體病情及用藥情況進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，臨床藥師還應(yīng)注意加強對患者的用藥指導(dǎo)和依從性教育，提高患者治療依從性，降低住院率及病死率，改善預(yù)后，逐步形成藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式體系，促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者安全用藥。

[1] 胡遠(yuǎn)江.賴諾普利聯(lián)合螺內(nèi)酯治療慢性充血性心力衰竭的療效觀察[J].中國藥房，2012，23（12）：1114-1115.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，《中華心血管病雜志》編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管雜志，2007，12：5-17.

[3] Henry K，Peter C.Diuretics in the treatment of heart failure：mainstay of therapy or potential hazard?Editorial Comment[J].J Card Failure，2006，12：333-334.

[4] Hood WB，Dans AL，Guyatt GH，et al.Digitails for treatment of congestive heart failure in patients in sinus rhythm：a systematic review and mata-analysis[J].J Card Fail，2004，10（2）：155-164.