吳政庚 李曉斌 朱建輝 李福強 李小江

江西省新余市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西新余 338000

呼吸機支持是危重患者發(fā)生呼吸衰竭時搶救的重要手段，適時撤機能減少呼吸機相關(guān)的并發(fā)癥，提高搶救成功率。臨床醫(yī)生在呼吸機撤離的操作上隨意性較大，如有一個比較合理的撤機標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床，能夠提高搶救成功率，減少資源的浪費。呼吸機撤機多憑臨床醫(yī)生的經(jīng)驗，缺乏規(guī)范化的策略，在一定程度上限制了危重患者的搶救成功率，但目前仍缺乏統(tǒng)一的撤機標(biāo)準(zhǔn)。本研究擬以淺快呼吸指數(shù)（RSBI）為指標(biāo)預(yù)測撤機，觀察其臨床價值。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年6月～2011年5月在我院重癥監(jiān)護病房（ICU）住院期間使用有創(chuàng)機械通氣的30例慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者，其中，男23例，女7例；年齡55～89歲。撤機成功18例，撤機失敗12例。所有入選患者均是因COPD急性發(fā)作需要使用呼吸機，而且使用呼吸機超過3 d。COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2007年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）》[1]。呼吸機（型號：Puritan Bennett 840）連接方式：經(jīng)口氣管插管或氣管切開導(dǎo)管連接，采取平臥位。導(dǎo)管內(nèi)徑7.5～8.0 mm。

1.2 方法

1.2.1 撤機前呼吸機模式 SIMV+PSV；參數(shù)設(shè)置：呼吸頻率（f）5～10 次/min，潮氣量（VT）6～10 mL/kg，呼氣末正位（PEEP）3.0 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），吸入氧濃度（FiO2）35%～40%，I∶E=1∶1.5～1∶2.0，PSV 5～8 cm H2O。 觀察 f/VT 的變化，動態(tài)取5次值的平均值并計算f/VT值。

1.2.2 常規(guī)臨床撤機標(biāo)準(zhǔn)[2]①FiO2≤40%，PEEP≤5.0 cm H2O的支持水平下 SpO2＞90%；②VT≥5mL/kg，RR＜35次/min，VE≤10.0 L/min；③血流動力學(xué)穩(wěn)定，包括血壓、心率等正常；④精神狀態(tài)良好；⑤引起呼吸衰竭的原因得到控制或去除；⑥停用血管活性藥和鎮(zhèn)靜藥；⑦患者有自主呼吸。以f/VT≤105次/（min·L）作為預(yù)測撤機成功標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.3 撤機是否成功的標(biāo)準(zhǔn)[4]撤機48 h內(nèi)患者主觀感受舒適，循環(huán)穩(wěn)定，血氣分析顯示無代謝性酸中毒、低氧血癥或二氧化碳潴留，不需要再插管者為成功，否則為失敗。成功后予以拔出氣管導(dǎo)管。預(yù)測COPD患者撤機成功的靈敏性和特異性：靈敏性=真陽性/真陽性+假陰性，特異性=真陰性/真陰性+假陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 系統(tǒng)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗；計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)分析采用直線回歸分析法，計算相關(guān)系數(shù)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

撤機成功組年齡為（70.44±9.00）歲，撤機失敗組年齡為（76.58±8.80）歲，兩組間年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；撤機成功組 APACHE Ⅱ為（15.11±5.11）分，撤機失敗組APACHEⅡ為（24.17±6.31）分，兩組間 APACHEⅡ評分比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；撤機成功組RSBI為（77.88±8.94）次/（min·L）；撤機失敗組 RSBI為（99.53±12.14）次/（min·L），撤機成功組 RSBI明顯低于撤機失敗組 RSBI，兩組間RSBI比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組間年齡、APACHEⅡ、RSBI的比較見表1。撤機成功的靈敏性為94.4%，特異性為70.6%，正確率為96.7%。

2.2 相關(guān)性分析

患者年齡與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)（r=0.417，P＜0.05）。年齡與RSBI呈顯著正相關(guān)（r=0.470，P＜0.01）。APACHEⅡ評分與 RSBI呈顯著正相關(guān)（r=0.678，P ＜ 0.01）。

表1 兩組年齡、APACHEⅡ評分、RSBI的比較（±s）

表1 兩組年齡、APACHEⅡ評分、RSBI的比較（±s）

注：與撤機失敗組比較，aP＜0.01

組別例數(shù)年齡（歲） APACHE Ⅱ評分（分） RSBI[次/（min·L）]撤機成功組 12撤機失敗組 8 70.44±9.00 76.58±8.80 15.11±5.11a 24.17±6.31 77.88±8.94a 99.53±12.14

3 討論

從表1 結(jié)果可以看出兩組間年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而兩組間APACHEⅡ、RSBI比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。三者相關(guān)性分析顯示：患者年齡與APACHEⅡ呈正相關(guān)；年齡與RSBI呈顯著正相關(guān)；APACHEⅡ與RSBI呈顯著正相關(guān)。分析其原因可能是年齡越大，基礎(chǔ)疾病越多，肺功能越差，APACHEⅡ評分越高，RSBI值也越高，脫機的可能性越小。

常規(guī)撤機指標(biāo)：RR、VT、MV等，預(yù)測撤機成功率不高，再插管率高。目前仍缺乏統(tǒng)一的撤機標(biāo)準(zhǔn)。Yang等[3]于1991年提出了RSBI的概念，即呼吸頻率與潮氣量之比（f/VT），以f/VT≤105次/（min·L）作為撤機標(biāo)準(zhǔn)，能較準(zhǔn)確地指導(dǎo)撤機，其靈敏度為97%，特異度為64%；RSBI作為一項預(yù)測指標(biāo)，具有測定方法簡單，結(jié)果可靠，重復(fù)性好，無創(chuàng)傷性，與呼吸作功相關(guān)性好等優(yōu)點。目前仍大多以f/VT≤105次/（min·L）作為撤機標(biāo)準(zhǔn)。

近年來國內(nèi)有研究對撤機標(biāo)準(zhǔn)提出了不同的看法：何新飚等[5]建議適當(dāng)提高 RSBI參考值為≤120 次/（min·L），可以提高撤機成功率；王春亭等[6]認(rèn)為 f/VT≤80 次/（min·L）提示易于撤機，若 80～105次/（min·L）需謹(jǐn)慎撤機，＞105次/（min·L）則提示難于撤機。崔喜梅等[7]報道COPD患者呼吸機撤離的指標(biāo)：以 f/VT≤100 次/（min·L）作為撤機標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)測撤機成功的正確率、靈敏度和特異度分別為90.0%、95.6%和75.0%。俞森洋[2]認(rèn)為在自主呼吸試驗結(jié)束后測定f/VT有助于提高對脫機成功的預(yù)測價值。

本研究中以 f/VT≤105次/（min·L）為預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)計撤機成功為22例，而實際撤機成功為18例，占總數(shù)的60%；f/VT＞105次/（min·L）中撤機成功為 1例；f/VT＜105次/（min·L）的撤機失敗為 5例。本研究顯示：以 f/VT≤105次/（min·L）作為撤機標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)測撤機成功的正確率、靈敏性和特異性分別為96.7%、94.4%和70.6%。仍然存在靈敏性不高，特異性低的問題，這可能與非呼吸因素如性別、導(dǎo)管內(nèi)徑、焦慮、緊張、機械通氣時間、RSBI測定的時機、方法等因素影響有關(guān)[8]。性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、待機時間等方面的差異均會影響f/VT預(yù)測的準(zhǔn)確性[9-10]。如要提高臨床撤機指標(biāo)的正確率、靈敏性和特異性可能需要結(jié)合臨床其他預(yù)測指標(biāo)。在測定過程中盡可能避免人為因素：如患者睡眠不足、焦慮、緊張和病房環(huán)境嘈雜、呼吸機噪音、監(jiān)護儀器的報警聲等因素的干擾而產(chǎn)生誤差，需要脫機前做好評估，連續(xù)多次記錄和監(jiān)測，取其平均值。

長時間機械通氣患者呼吸機的撤離時一個復(fù)雜的過程，在應(yīng)用撤機指標(biāo)方面，以往研究測定撤機過程中某一個時點的RSBI，計算ROC下面積可能更具有臨床應(yīng)用價值[11]。Afessa等[12]通過對118例撤機患者的前瞻性研究后認(rèn)為，在撤機失敗與成功者的參數(shù)之間只有APACHEⅡ評分和PImax有差異，而RSBI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，RSBI對COPD患者呼吸機撤離有一定的指導(dǎo)意義，是較好的預(yù)測脫機的指標(biāo)之一，結(jié)合臨床其他指標(biāo)可能更為可靠，盡量減少人為因素的干擾。如條件允許，結(jié)合監(jiān)測呼吸功、氣道閉合壓等指標(biāo)綜合分析，可能會提高預(yù)測的正確率、靈敏性和特異性。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007 年修訂版）[J].中華結(jié)核與呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[2] 俞森洋.機械通氣臨床實踐[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：541-543.

[3] Yang KL，Tobin MJ.A prospective study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation[J].N Eng J Med，1991，324（21）：1445-1450.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.機械通氣臨床應(yīng)用指南[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19（2）：65.

[5] 何新飚，秦英智，張納新，等.撤機前淺快呼吸指數(shù)作為呼吸機撤離指標(biāo)的臨床研究[J].天津醫(yī)藥，2002，30（9）：527-528.

[6] 王春亭，王可富.現(xiàn)代重癥搶救技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：172.

[7] 崔喜梅，荊小莉，馬廣偉，等.慢性阻塞型肺疾病患者呼吸機撤離指標(biāo)的臨床研究[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)難醫(yī)學(xué)雜志，2007，2（10）：581-583.

[8] Epstein SK，Ciubotaro RL.Influence of gender and endotracheal tube size on preextubation breathing pattern[J].Am J Respir Crit Care Med，1996，154：1647.

[9] 吳麗，潘霞，姚瑞芳.預(yù)防ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的護理研究進展[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11（2）：22-24.

[10] 馮仲塤.呼吸機相關(guān)性肺炎 53例臨床分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7（6）：77-78.

[11] Maged A，Michael L，Katherine P，et al.A randomized，controlled trial of the role of weaning predictors in clinical decision making[J].Cri Car Med，2006，34（10）：2530-2535.

[12] Afessa B，Hogans L，Murphy R.Predicting 3-day and 7-day outcomes of weaning from mechanical ventilation[J].Chest，1999，116（2）：456-461.