車立新 楊 波 李 坤

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨二科，新疆烏魯木齊 830001

前十字韌帶（anterior crueiate ligament，ACL）是維持膝關節(jié)穩(wěn)定的重要韌帶，主要限制脛骨的前移和旋轉，在膝關節(jié)活動中起到重要的穩(wěn)定和制導功能[1]。隨著全民健身運動的普及，運動損傷日益增多，ACL損傷發(fā)生率不斷增加。其治療的方式多以手術韌帶重建為主。但無論何種方法，恢復膝關節(jié)的正常功能和穩(wěn)定性無疑是最重要的，所以移植物的選擇成為了臨床爭論的焦點。筆者對2004年4月～2010年2月我院收治的60例采用兩種移植物重建ACL斷裂患者的臨床資料進行分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2004年4月～2010年2月收治的ACL斷裂患者60例，其中男44例，女16例；年齡15～49歲，平均（28.6±4.5）歲；致傷原因：交通意外18例，運動性損傷33例，其他9例；受傷位置：左側26例，右側34例。根據(jù)移植物的不同分為兩組，每組30例。將采用關節(jié)鏡下自體骨-髕腱-骨（B-PT-B）重建ACL患者30例設為A組，其中男21例，女9例；年齡16～45歲，平均（27.5±6.1）歲。 將采用關節(jié)鏡下異體 B-PT-B重建ACL患者設為B組，其中男23例，女7例，年齡15～49歲，平均（28.8±5.8）歲。本實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者及家屬知情并簽寫知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別年齡（歲）受傷至手術時間（h）隨訪時間（個月）術前IKDC評分（分）術前Lysholm評分（分）術前Tegner評分（分）B 組（n=30）A 組（n=30）t值P值28.8±5.8 27.5±6.1 0.69 0.49 14.5±5.8 19.2±7.4 1.32 0.19 39.8±7.7 38.4±6.2 0.51 0.61 46.0±21.3 57.4±24.4 1.77 0.07 49.8±23.2 53.4±27.6 1.79 0.07 2.6±2.4 3.0±2.8 0.43 0.69

1.2 手術方法

所有患者常規(guī)術前準備，于患者膝部中線縱行切口，抽取自體肌腱（臨床常用肌腱為髕骨肌腱）抽取髕骨肌腱中段1/3 部分（寬9 mm），連同肌腱兩端一小段骨骼（1.5～2.0 cm長的圓形骨塊）（圖1）。抽取部分作為自體移植物替換受損的膝關節(jié)ACL，自體移植物取出后關閉切口。關節(jié)鏡下觀察膝蓋內(nèi)部情況及移植物（自體、異體）放置的正確位置，清除受傷的ACL，采用導針沿脛骨隧道插入股骨，位置在脛骨平臺下方4～5cm、脛骨結節(jié)外側1～2 cm處，并依靠導針引導前十字韌帶重建（圖2）。在確認關節(jié)內(nèi)出針位置良好后，空心鉆順導針出脛骨隧道，將移植物（自體或異體）一端固定在導針，自遂道穿入，放置在正確位置。應用特制螺釘固定移植物于股骨和脛骨上（圖3），關節(jié)鏡檢查重建的移植物位置良好后，縫合手術切口，手術結束。

1.3 術后處理

用長腿石膏或支具固定下肢于伸直位6周，術后1周開始行關節(jié)被動活動器（CPM）被動關節(jié)鍛煉，4周內(nèi)在0°～90°范圍活動，4～6周逐步恢復關節(jié)正?；顒臃秶?。6周后可去除支具保護，負重行走。3個月內(nèi)不許跑步，6個月內(nèi)不變向跑，1年后才能參加劇烈運動。

1.4 觀察指標[2]

觀察患者術后每天體溫（>37.2℃為發(fā)熱）、術后第6 天紅細胞沉降率及C反應蛋白變化情況，并隨訪IKDC、Lysholm、Tegner評分及疼痛情況，采用Lachman試驗、前抽屜試驗、軸移實驗、關節(jié)活動度、患側及健側大腿圍度差值。應用KT2000 膝關節(jié)測量儀測量脛骨前移距離，評估膝關節(jié)的穩(wěn)定性。采用Biodex等速肌力測試系統(tǒng)測量患膝在60°/s和120°/s伸屈的最大扭矩，并計算與患側的百分比，評估股四頭肌和腘繩肌肌力恢復情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0 對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗或非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后第6 天紅細胞沉降率和C反應蛋白比較

兩組患者隨訪時間 30～55個月，平均（35.8±6.2）個月，兩組患者術后無感染、免疫排斥發(fā)生，兩組發(fā)熱天數(shù)、術后第6 天紅細胞沉降率和C反應蛋白等比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組隨防結果比較

兩組Lachman試驗試驗陰性分別是B組19例（63.33%）和A組25（83.33%），1 度陽性分別為 10例（33.33%）和 5例（16.67%），2 度陽性分別為 1例（3.34%）和0例。兩組前抽屜試驗陽性者各有1例。兩組軸移試驗陽性分別為B組3例（10.0%） 和自體組 5例 （16.67%）。A組膝前痛 21例（70.0%），明顯高于 B組13例（43.33%），髕股關節(jié)壓痛方面 B組為 18例（60.0%），A組 28例（93.33%），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），可能與自體移植物導致?lián)p傷擴大有關。兩組患者IFDC評分、Lyshom評分、Tegner評分、大腿圍度差值、KT-2000 前移距離、Biodex等速肌力測試結果比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3～5。

表2 兩組術后第6天紅細胞沉降率和C反應蛋白比較（±s）

表2 兩組術后第6天紅細胞沉降率和C反應蛋白比較（±s）

組別 發(fā)熱天數(shù)（d）術后第6 天紅細胞沉降率（mm/h）術后第6 天C反應蛋白（mg/L）B 組（n=30）A 組（n=30）t值 P值4.7±2.9 6.3±3.6 1.64 0.10 23.5±11.3 23.8±10.7 0.36 0.72 11.4±6.2 14.0±10.50.450.65

表3 兩組主觀隨訪結果比較（±s）

表3 兩組主觀隨訪結果比較（±s）

組別 IFDC評分 Lyshom評分 Tegner評分 膝前痛[n（%）]B 組（n=30）A 組（n=30）t/χ2 值P值89.4±7.3 86.6±12.0 0.64 0.52 93.1±5.4 94.7±5.8 1.33 0.18 8.1±1.3 7.8±1.4 0.86 0.39 13（43.33）21（70.0）5.08 0.04

表4 兩組患者客觀隨訪結果比較（±s）

表4 兩組患者客觀隨訪結果比較（±s）

注：1 磅=0.454 kg

組別 大腿圍度差值（cm）髕股關節(jié)壓痛[n（%）]KT-2000 前移距離（mm）30°，15磅 30°，20 磅 30°，30 磅 90°，15磅 90°，20 磅 90°，30 磅B 組（n=30）A 組（n=30）χ2 /z值P值0.9±1.1 1.4±1.7 1.250.22 18（60.00）28（93.33）18.00<0.01 0.9±1.2 1.0±1.2 0.28 0.78 1.1±1.4 1.1±1.1 0.19 0.851.7±1.7 1.2±1.3 1.31 0.20 0.7±1.50.6±1.2 0.33 0.74 0.8±1.7 0.6±1.4 0.450.651.4±1.9 0.1±1.6 1.48 0.15

表5 Biodex等速肌力測試結果比較（±s，%）

表5 Biodex等速肌力測試結果比較（±s，%）

組別 60°/s伸膝扭矩120°/s伸膝扭矩60°/s屈膝扭矩120°/s屈膝扭矩B 組（n=30）A 組（n=30）t值P值82.4±22.3 86.6±32.0 0.47 0.64 83.1±28.4 84.7±25.8 0.31 0.76 95.1±21.3 94.8±19.4 0.09 0.93 101.7±37.3 102.6±18.8 0.07 0.94

3 討論

ACL斷裂是相當常見的傷害（運動傷害、摩托車車禍和摔傷）。因其發(fā)生幾率較大（運動傷害約為PCL傷害的10 倍），所以為臨床研究重點。近年來由于國人越來越強調(diào)運動的重要性，因此伴隨而來的運動傷害也有增加的趨勢。ACL斷裂可引起膝關節(jié)不穩(wěn)而影響運動功能，若治療不當可發(fā)展為ACL缺失而導致膝關節(jié)進一步損傷，隨著微創(chuàng)外科及膝關節(jié)鏡技術的發(fā)展，膝關節(jié)ACL的重建有了新的發(fā)展，而關于移植物的選擇卻存在很多爭論。

3.1 前十字韌帶重建術選擇

參與膝剪力、跳躍、扭轉等活動的運動選手；活動力強而ACL撕裂即可修復的半月軟骨撕裂的患者；活動力強而ACL撕裂且合并另一條主要韌帶完全斷裂（后十字韌帶、內(nèi)側副韌帶、外側副韌帶）的患者[3]；關節(jié)不穩(wěn)定影響患者日常生活。

3.2 手術治療

ACL重建術的目標，在于保護膝關節(jié)免于反復性的傷害；使患者日常生活中膝關節(jié)保持穩(wěn)定；給予運動員穩(wěn)定的膝關節(jié)從事高風險運動，避免創(chuàng)傷后關節(jié)炎的產(chǎn)生。一般接受手術治療的患者有下列特點：①膝關節(jié)不穩(wěn)定或半月軟骨須修補者；②想繼續(xù)從事高難度的體育活動者；③不愿改變生活方式以適應膝關節(jié)不穩(wěn)定者。

單純的韌帶縫合愈合較差，且愈合后有強度問題，因此目前手術的方法是取移植物作ACL重建術。移植體可分三類：自體移植物、異體移植物、合體移植物。目前廣泛使用的是“骨-髕骨肌健-骨”自體移植物。因為兩端均帶骨，移植后植體兩端是骨對骨的愈合，故愈合良好[4]。但其主要問題是有20%～25%的患者術后會發(fā)生前膝部疼痛。其次是用腿后肌健自體移植物，另外也可以用股四頭肌肌健或異體移植肌健[5]。移植物兩端的固定，可以用阻斷式螺釘、特殊固定物或一般螺釘。ACL重建術后如果加上積極的康復訓練，患者可以在6個月左右恢復正常的運動。

3.3 移植物選擇

目前主要有三種：自體B-PT-B、自體四股N繩肌腱（G/ST）以及同種異體肌腱。各有優(yōu)缺點，均有足夠的初始強度，均取得滿意的臨床效果，但盡量選擇用自體材料，避免疾病的傳播。骨道的位置，也是手術成功的重要因素。脛骨骨道偏前則導致伸直受限及與股骨髁間窩頂撞擊，而導致失敗；太偏后則成“懸吊”韌帶，不起作用。有學者主張較正常偏后2 mm，中心點位于外側半月板游離緣延長線上，距后十字韌帶約7 mm，稍偏內(nèi)為佳。股骨骨道偏前則屈曲受限，被動屈曲則導致韌帶撕裂而失敗，所以股骨骨道盡量靠后，以距股骨后緣1～2 mm，2 點（左）或10 點（右）左右的位置為佳。牢固的初始固定強度也是手術成功的關鍵[6]。股骨端：B-PT-P一般采用界面螺釘固定，而G/ST多采用固定鈕扣或穿針。脛骨端的固定：骨腱骨仍是界面螺釘為多，而G/ST則用界面螺釘加門釘或拴樁或Intrafix均能提供足夠強度。固定角度傾向于伸直位或30°，固定時韌帶張力并非越大越好，一般以80 N左右為宜。近年來ACL四骨道雙束重建越來越受到重視。理論上，雙束重建能更好地控制膝關節(jié)的旋轉功能。在臨床上，近期的結果尚有分歧，有報道差異無統(tǒng)計學意義，也有報道旋轉控制功能改善，遠期結果有待進一步研究。人工韌帶遠期效果有待提高，應慎重選擇。對未成年患者，主張先保守，勸其改變活動水平，使用支具，加強肌肉鍛煉，在骨成熟或接近成熟時行ACL重建。但對不愿意改變活動量、關節(jié)不穩(wěn)、軸移試驗陽性的年輕患者，保守治療效果不好，應該考慮重建術。但如何避免骨骺損傷，目前爭議很大。已經(jīng)證實骨塊或金屬固定物跨越骨骺會導致骨骺閉合，因此手術方式有很大挑戰(zhàn)性。關節(jié)外重建效果不好，減少或不損傷骨骺是一個嘗試，可取得良好效果。

將髕腱或N繩肌腱下端保留，經(jīng)過半月板前角和冠狀韌帶下方或骨槽進入關節(jié)，固定于過頂位置，或避開骨骺的溝槽內(nèi)。也有學者將肌腱的腱性部分經(jīng)過骨骺鉆孔，固定于過頂位置，未見明顯生長影響。骨孔大小目前尚有有爭議，需盡量小，以6 mm左右為宜，但這些移植物是否隨著生長和肥大，目前尚不清楚。肌腱重建固定后，愈合需要時間，一般認為骨骨愈合至少6周，腱骨愈合至少8周，異體肌腱再延遲2周。對髕腱移植物，最薄弱處是3周時移植物骨道交界面，6周時位于骨塊的近側；對N繩肌腱，最薄弱處是3周時移植物骨道交界面，6周時是骨道內(nèi)的腱性部分。關節(jié)內(nèi)肌腱的改造是從表面開始，3～5個月血運化完成，半年左右愈合完全。但對異體肌腱，有人觀察約3年仍不完全。

3.4 并發(fā)癥

自體髕韌帶移植重建ACL術后膝關節(jié)相關并發(fā)癥及其發(fā)病機制，有學者對患者進行了平均2年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)：術后膝關節(jié)存在觸發(fā)性或功能性疼痛，膝關節(jié)疼痛常位于髕股關節(jié)、髕骨下極、髕韌帶供區(qū)及脛骨結節(jié)部位。部分患者術后患膝活動度有不同程度受限、髕韌帶發(fā)生不同程度的短縮以及髕股關節(jié)間隙變窄。所以應用自體髕韌帶移植重建ACL不僅應注意疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，還應關注髕韌帶供區(qū)及髕股關節(jié)并發(fā)癥的發(fā)生，重視其發(fā)病的病理基礎。髕韌帶的1/3缺損可引起髕韌帶短縮及髕股關節(jié)退變。目前用于前交叉韌帶重建的移植物有自體材料（半腱半膜肌、股薄肌、骨-髕腱-骨）、異體韌帶、人工韌帶。術后可能發(fā)生的并發(fā)癥的處理則是康復醫(yī)生和治療師應考慮的問題。

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