戴沖華 馬 斌

云南省陸良縣人民醫(yī)院骨科，云南陸良 655600

先天性脊柱側(cè)凸分為椎體形成缺陷 （Ⅰ型）、分節(jié)缺陷（Ⅱ型）和混合型（Ⅲ型）三類，Ⅰ型包括半椎體（完全性）和楔形椎體（部分性）。其中半椎體是指一側(cè)椎體發(fā)育形成障礙而起的畸形。半椎體畸形是先天性脊柱側(cè)凸最常見的原因，所致脊柱側(cè)凸約占先天性脊柱側(cè)凸46%[1]。由于完全分節(jié)的半椎體具有正常的生長能力，所以產(chǎn)生的畸形具有進(jìn)展性，常發(fā)展為重度僵硬性側(cè)后凸畸形，給手術(shù)治療帶來困難。筆者2006年7月～2011年10月收治的先天性胸腰段半椎體并重度僵硬性脊柱側(cè)后凸畸形患者10例，均行經(jīng)后路松解楔形截骨矯形手術(shù)治療，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006年7月～2011年10月收治的先天性胸腰段半椎體并重度僵硬性脊柱側(cè)后凸畸形患者10例，其中，男4例，女6例，年齡14～22歲，平均17.1歲；半椎體均為單個完全分節(jié)型，T112例，T124例，L11例，L23例； 術(shù)前側(cè)凸Cobb 角 49°～125°，平均 94.4°，側(cè)凸柔韌性為 17.4%～28.9%，平均 24.8%；后凸 Cobb 角 72°～145°，平均 101.1°；C7 鉛垂線與骶正中線距離1.5～5.5cm，平均2.9 cm。本組研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意并協(xié)同科研課題組共同研究，取得患者及家屬同意并簽訂協(xié)議書。10例中8例因出現(xiàn)腰背部疼痛、不能平臥、后凸畸形進(jìn)行性加重就診。6例有不同程度神經(jīng)損害癥狀，按Frankel分級，B級3例，C級3例，D級3例，E級1例。病變椎體按Winter分類法[2]，全部為半椎體。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均拍攝站立位全脊柱正側(cè)位和側(cè)位前屈、后伸X線片，了解后凸程度及柔韌性。MRI檢查明確脊髓有無畸形和受壓情況，CT脊髓造影加脊柱三維CT了解脊椎畸形狀況。有限制性通氣障礙的患兒術(shù)前行爬樓梯和吸氣功能鍛煉。

1.2.2 手術(shù)方法及步驟 ①手術(shù)顯露：全麻后患者俯臥于脊柱手術(shù)體位架上；后正中骨膜下剝離顯露截骨節(jié)段上下各3～4個節(jié)段，兩側(cè)顯露到關(guān)節(jié)突或者肋橫突外緣，使用牽開器牽拉肌肉至兩側(cè)，顯露病變脊柱的全段，側(cè)方顯露至橫突外側(cè)。②選擇固定融合節(jié)段：選擇觸及椎（touched vertebrae，TV，即站立前后位像上被骶正中線觸及的最近端椎體）為融合固定的下端椎，在畸形椎上下兩個脊椎各對稱性置入椎弓根螺釘，依照畸形彎曲形態(tài)預(yù)彎矯形棒，選擇一側(cè)用固定棒行截骨矯形區(qū)域臨時固定[3]。③后路松解：頂椎區(qū)上方經(jīng)后路進(jìn)行椎間隙松解，使用骨刀、球磨鉆以及椎板咬骨鉗行截骨椎椎板切除，切除范圍包括兩側(cè)小關(guān)節(jié)突、橫突，截骨節(jié)段在中胸段及以上水平者切除肋骨頭2～3 cm、肋橫及肋椎關(guān)節(jié)，其間注意保護(hù)胸膜。切除上下終板軟骨、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、關(guān)節(jié)突等，作胸椎代償性的后柱松解并撐開。④截骨：必要時在胸段可以切斷截骨水平的神經(jīng)根，沿椎弓根外側(cè)小心鈍性剝離椎體骨膜并保護(hù)椎體節(jié)段血管，建議不要隨意結(jié)扎該血管。盡可能在殼內(nèi)咬除多的松質(zhì)骨，保留椎體后壁的薄骨殼以保護(hù)脊髓[4]。在直視下使用特制的反向刮匙切除椎體后壁骨殼。卸除臨時固定棒后安裝工作側(cè)的固定棒，切除對側(cè)殘余的椎體及椎間盤，使該部位的脊髓完全懸空，完成全脊椎截骨。見圖1～3。

1.3 注意事項

①矯正過程中應(yīng)注意減少出血，并且要避免神經(jīng)受損傷和椎間孔、椎管的阻塞[5]。②植骨：矯形后椎體前方空隙<5mm，取自體松質(zhì)骨植入；空隙>5mm采取充填了松質(zhì)骨的植入，再一次加壓固定棒。③植骨材料選擇：后路留下的椎板缺損，通過自體松質(zhì)骨回植，植骨材料為椎體切除所得的松質(zhì)骨。

1.4 術(shù)后處理

注意肢體活動及感覺，維持電解質(zhì)穩(wěn)定；抗生素使用；激素（地塞米松、甲強龍）；支持治療。

1.5 評價方法[6]

后凸角測量采用Rajasekaran方法，“＋/-”代表夾角方向。Ⅰ級：植骨塊重塑融合，骨小梁長入；Ⅱ級：植骨塊完整，不完全重塑融合，無透亮區(qū)；Ⅲ級：植骨塊完整但上下存在潛在透亮區(qū)；Ⅳ骨塊塌陷、吸收，無骨性融合。根據(jù)Bridwell標(biāo)準(zhǔn)判斷X線植骨情況、脊柱生理曲度恢復(fù)情況以及內(nèi)置物位置變化情況。脊髓神經(jīng)功能按照FRENKEL分級進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及效果

本組10例患者均順利完成手術(shù)。頂椎位置T11-L2，脊柱后方固定范圍最高位T9，最低位L5，平均松解3.0個椎間隙。手術(shù)時間 4.5～9.4 h，平均 6.3 h；術(shù)中出血量 680～10 000 mL，平均985mL。無脊髓神經(jīng)損傷。術(shù)后側(cè)凸Cobb角6°～32°，平均 18.7°，平均矯正率為 27.2%；后凸 Cobb 角-8°～22°，平均8.3°，平均矯正率為88.6%；C7 鉛垂線與骶正中線距離0.1～2.3 cm，平均0.6 cm，冠狀位平衡平均矯正率為78.1%。術(shù)后按Frankel分級，C級5例，D級1例，E級4例。

2.2 隨訪

隨訪14～35個月，平均23.4個月，末次隨訪側(cè)凸Cobb角 8°～57°， 平均 29.7°， 丟失率為 7.3%； 后凸 Cobb角 22°～38°，平均29.9°，丟失率為7.7%；C7 鉛垂線與骶正中線距離0.2～2.5cm，平均 0.7 cm。

2.3 影像資料

患者男性，10歲，發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)彎3年，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)凸55°，后凸50°，T12 半椎體。診斷：先天性胸腰段半椎體并重度僵硬性脊柱側(cè)后凸畸形，術(shù)中行半椎體切除，椎弓根固定，術(shù)后側(cè)凸和后凸完全矯正，見圖2～5。

3 討論

先天性脊柱側(cè)凸中半脊椎畸形的形態(tài)學(xué)變化較為復(fù)雜，除椎體畸形外常合并椎板、椎弓根等附件畸形，故認(rèn)為臨床常用的“半椎體畸形”一詞并不準(zhǔn)確[7]。先天性脊柱后凸包括Ⅰ型-椎體形成缺陷（半椎體）、Ⅱ型-椎體分隔不全，以及Ⅲ型-椎體形成缺陷合并分隔不全。Ⅰ型多見于胸椎及胸腰段，Ⅱ型多見于胸腰段[8]。Ⅰ型患者自然發(fā)展過程險惡，絕大部分將持續(xù)進(jìn)展，有國外學(xué)者報道，約95%在發(fā)育緩慢期（3～10歲）的畸形進(jìn)展不易發(fā)覺，而在青春期進(jìn)展迅速，亦是截癱的好發(fā)時期。先天性脊柱后凸需手術(shù)治療。手術(shù)方案有兩種：單純后路融合術(shù)及前后路聯(lián)合融合術(shù)。后路融合術(shù)適應(yīng)證：一是早期（5歲以下）發(fā)現(xiàn)的Ⅰ型畸形，仰臥側(cè)位片畸形＜50°者；二是5歲以下Ⅱ型畸形無需矯形，僅為阻止其進(jìn)展者。對于Ⅰ型患者，術(shù)后需矯形石膏而非支具外固定。前后路聯(lián)合融合術(shù)，前路松解植骨，后路植骨，青年或成人可行后路矯形內(nèi)固定，若年幼不適于內(nèi)固定，可行矯形石膏外固定[9]。如存在脊髓壓迫，前路松解時需充分減壓。應(yīng)根據(jù)患者年齡的不同和脊柱側(cè)凸類型的不同選取前后路聯(lián)合或單一后路半椎體切除術(shù)[10]。這類畸形的手術(shù)治療，認(rèn)為應(yīng)及早手術(shù)以避免畸形迅速進(jìn)展，可采用半椎體切除、短節(jié)段固定融合的術(shù)式[11]。解京明等[12]發(fā)現(xiàn)先天性脊柱側(cè)凸合并椎管骨性縱隔及脊髓縱裂的比例不低，他認(rèn)為手術(shù)必須切除骨性縱隔并松解脊髓栓系，為矯形手術(shù)提供條件。

本研究總結(jié)分析了截骨矯形術(shù)治療10例先天性胸腰段半椎體并重度僵硬性脊柱側(cè)后凸畸形的效果。后凸畸形Cobb 角平均 94.4°（49°～125°），部分伴有神經(jīng)損害，10例后方經(jīng)椎間隙截骨、切除突入椎管內(nèi)的骨塊及椎間盤，使用器械閉合截骨面，松解、椎體間撐開、植骨、固定。全部患者后凸畸形矯正率平均為88.6%。筆者認(rèn)為，＞20°的角狀后凸畸形應(yīng)截骨矯正，前后方聯(lián)合截骨適合多種畸形的矯正。

通過相關(guān)病例總結(jié)，筆者發(fā)現(xiàn)截骨矯形可以恢復(fù)脊柱生理曲度，有效減小腰椎過度前凸及椎體滑移傾向，并能有效緩解腰痛，獲得穩(wěn)固的遠(yuǎn)期療效。近幾年來，筆者對脊柱截骨方式做了改進(jìn)：①對超過90°的嚴(yán)重脊柱后凸畸形，采用脊柱節(jié)段切除，后方經(jīng)椎弓根螺釘器械矯形固定，經(jīng)后方或前方支撐植骨固定；②對50°～90°的后凸畸形，采用經(jīng)后方截骨，經(jīng)后方撐開前緣并放置椎間融合器墊高，閉合后方截骨面，矯正后凸畸形。兩種方法均獲得很好的矯正效果，同時避免了脊髓過度短縮的問題。初步經(jīng)驗表明只要正確掌握技術(shù)要領(lǐng)，該方法矯正率高，固定節(jié)段相對短，比較安全，可以作為矯正脊柱后凸畸形的有效方法推廣應(yīng)用。

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