鄧志華 袁 勇 馮 力 董劍廷 韓 瑩 孫艷香 李 飛

廣東省中山市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東中山 528400

冠心病是當(dāng)今致殘與致死的最常見病之一。急性冠脈綜合征為冠心病中的急癥，包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死等一系列病理生理狀態(tài)。盡管包括心肌再灌注等治療手段的發(fā)展降低了急性冠脈綜合征患者的死亡率，但因?yàn)楣Ｋ绤^(qū)域心肌壞死、再灌注損傷、頓抑心肌等因素，仍有部分患者出現(xiàn)心功能不全[1]。其中炎癥介質(zhì)可能通過心肌細(xì)胞壞死或凋亡引起心肌進(jìn)行性纖維化而參與心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展。炎癥因子升高提示預(yù)后不良，其機(jī)制尚不完全明了，可能與神經(jīng)激素激活的程度和低心排量有關(guān)[2]。重組人腦利鈉肽（rhBNP）是心臟分泌的一種循環(huán)激素，具有強(qiáng)大的利尿、利鈉、擴(kuò)血管功能[3]。近年來臨床上應(yīng)用rhBNP治療急性失代償性心衰取得了良好的效果。研究表明，腦利鈉肽可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，提高冠狀動(dòng)脈血流量，增加心肌供血供氧、改善心臟功能激活通道，限制急性心肌梗死面積的擴(kuò)大保護(hù)心室功能，改善心肌重塑[4-5]。本研究擬觀察急性ST段抬高型心肌梗死患者短期應(yīng)用rhBNP治療前后左室射血分?jǐn)?shù)以及血清CRP、TNF-α、IL-6 水平的變化并與硝酸甘油比較，以探討rhBNP對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者心功能及炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年6月～2011年3月收治入院的急性ST段抬高型心肌梗死患者36例，所有病例的診斷均符合WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸痛持續(xù)＞30 min，12 導(dǎo)聯(lián)心電圖中2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV，CK-MB升高達(dá)正常值2倍以上及或肌鈣蛋白T升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有肥厚性心肌病、縮窄性心包炎、明顯的瓣膜病變或先天性心臟病、重度肺動(dòng)脈高壓者；②慢性心功能不全病史；③合并急慢性炎性病變者；④嚴(yán)重肝、腎功能不全者；⑤全身性血液系統(tǒng)性疾病、腫瘤病史或現(xiàn)患腫瘤者，或病理檢查證實(shí)有癌前病變者；⑥發(fā)現(xiàn)具有內(nèi)分泌活性、影響內(nèi)分泌功能的腺體增生或腺瘤的患者，如嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)等；⑦心源性休克、血容量過低或任何其他臨床情況禁忌應(yīng)用血管擴(kuò)張劑者。所有入選患者在簽署知情同意書后，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（靜脈注射rhBNP組）和對(duì)照組（靜脈注射硝酸甘油組），實(shí)驗(yàn)組18例，男 12例，女 6例，平均年齡（61.26±5.96）歲；對(duì)照組 18例，男10例，女 8例，平均年齡（60.48±6.37）歲。 兩組一般資料（性別、年齡等）及常規(guī)化驗(yàn)檢查差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組：30 s內(nèi)靜脈給予rhBNP（新活素，四川成都諾迪康生物制藥公司生產(chǎn)）負(fù)荷劑量 1.5μg/kg，0.007 5μg/（kg·min）維持靜脈泵入3 h，此后根據(jù)患者血液動(dòng)力學(xué)和血壓情況，在收縮壓（SBP）≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）靜脈泵入的狀態(tài)下，可調(diào)整劑量至 0.015～0.030 μg/（kg·min），共用 3～5d。

對(duì)照組：靜脈泵入硝酸甘油，初始劑量10 μg/min，與實(shí)驗(yàn)組的條件相同，可調(diào)整劑量10～100 μg/min靜脈泵入，共用3～5d。兩組治療30 h內(nèi)均禁用洋地黃、多巴胺、多巴酚丁胺和米力農(nóng)等正性肌力藥物，給藥期間患者可根據(jù)病情給予速尿。研究中不再給予其他靜脈強(qiáng)心或血管活性藥物。

兩組患者均給予低分子肝素抗凝、阿司匹林及氯吡格雷抗血小板；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、他汀類降脂等藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均在治療前、用藥后24、48、72 h采用超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。兩組患者分別在治療前及治療7 d后晨間空腹12 h抽血，3 000 r/min離心10 min，分離出血清，-80℃冰箱保存。所有標(biāo)本于收集后采用酶聯(lián)免疫（ELISA）方法測(cè)定各組患者用藥前后血清中CRP、TNF-α、IL-6的含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，同組藥物治療前后比較采用配對(duì)樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，兩組之間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后LVEF的變化

兩組患者治療后各時(shí)點(diǎn)LVEF較治療前均明顯升高（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后血清炎癥因子水平的變化

對(duì)照組治療前 CRP、TNF-α、IL-6的含量水平分別為（7.34±1.68）mg/L、（28.94±6.26）ng/L 和（51.38±9.68）ng/L，治療后分別為（2.89±0.63）mg/L、（21.52±5.70）ng/L 和（28.69±6.03）ng/L；實(shí)驗(yàn)組治療前CRP、TNF-α、IL-6的含量水平分別為（6.95±1.72）mg/L、（30.16±7.01）ng/L 和（48.52±9.07）ng/L，治療后分別為（2.38±0.81）mg/L、（17.33±6.35）ng/L 和（24.21±4.89）ng/L。 經(jīng)治療7 d后，兩組CRP、TNF-α、IL-6水平均較治療前明顯下降（P ＜ 0.001）。 見表2。

表1 兩組患者治療前后左室射血分?jǐn)?shù)的比較（±s，%）

表1 兩組患者治療前后左室射血分?jǐn)?shù)的比較（±s，%）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別 治療前 治療后24 h 治療后48 h 治療后72 h對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組43.8±6.2 42.7±6.3 48.9±7.3*49.5±5.3*51.3±7.8*55.6±7.6*50.2±7.2*58.2±8.6*

3 討論

人腦利鈉肽是B型利鈉肽，為人體分泌的一種內(nèi)源性多肽。研究表明，人腦利鈉肽能明顯改善急性失代償性心力衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)障礙、呼吸困難程度及全身臨床狀況，在有效降低肺小動(dòng)脈壓力方面優(yōu)于硝酸甘油，其安全性與硝酸甘油類似[6]。rhBNP是基因重組人工合成的人腦利鈉肽，與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸序列及生物活性和立體空間結(jié)構(gòu)，具有相同的作用機(jī)制，近年來應(yīng)用于臨床的抗心衰治療。

急性冠脈綜合征的發(fā)生是炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的動(dòng)脈粥樣斑塊破裂引起出血及血栓阻塞冠狀動(dòng)脈血流所致的一組臨床綜合征，炎癥介質(zhì)在其中起著重要的調(diào)節(jié)作用[7-8]。IL-6、TNF-α和CRP水平在急性冠脈綜合征患者中明顯升高，IL-6水平與CRP水平呈明顯正相關(guān)[9]；血清IL-6的水平可以預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征患者30 d內(nèi)甚至1年內(nèi)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，TNF-α與IL-6是預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈綜合征的早期基礎(chǔ)病變及嚴(yán)重并發(fā)癥的指標(biāo)。

本研究結(jié)果表明，rhBNP能明顯改善急性ST段抬高心肌梗死患者的心功能，且效果要優(yōu)于硝酸甘油。同時(shí)，rhBNP能明顯降低急性ST段抬高心肌梗死患者血清CRP、TNF-α、IL-6水平，其效應(yīng)與硝酸甘油類似，二者之間無差異，提示rhBNP有可能通過調(diào)節(jié)急性冠脈綜合征患者的炎癥反應(yīng)，改善冠狀動(dòng)脈供血，減少心肌細(xì)胞的壞死，改善患者的心肌重塑，從而改善患者的心功能。

本研究結(jié)果提示rhBNP可能通過調(diào)節(jié)急性ST段抬高心肌梗死患者血清CRP、TNF-α、IL-6水平，改善患者的心功能。其具體調(diào)節(jié)機(jī)制目前尚不完全清楚，需要進(jìn)一步研究、闡明。

表2 治療前后兩組患者血清炎癥因子的水平（±s）

表2 治療前后兩組患者血清炎癥因子的水平（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.001

組別 CRP（mg/L）治療前 治療后TNF-α（ng/L）治療前 治療后IL-6（ng/L）治療前 治療后對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組t值P值7.34±1.68 6.95±1.72 0.69 0.490 2.89±0.63*2.38±0.81*2.11 0.042 28.94±6.26 30.16±7.01 0.550.590 21.52±5.70*17.33±6.35*2.08 0.04551.38±9.68 48.52±9.07 0.91 0.367 28.69±6.03*24.21±4.89*2.450.020

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