江建男/文

關(guān)于AC／A值的運用

江建男/文

1 AC／A 比值（AC／ARatio）的概念

AC（AccommodativeConvergence）代表調(diào)節(jié)性輻輳，A（Accommodation）代表調(diào)節(jié)，通過計算或測量得到AC／A值是為了了解患者的調(diào)節(jié)量改變時棱鏡度（△）的輻輳或開散量。

2 AC／A值是非常重要的驗光數(shù)據(jù)

AC／A值是非常重要的驗光數(shù)據(jù)，它對科學(xué)處方有著重要的作用。

舉例：一位患者-5.00DS的近視患者，視近時有中、高度內(nèi)隱斜位，經(jīng)過視力分析，假設(shè)需要4△Baseout才能緩解其癥狀，則可以使用球面鏡片或加棱鏡，此時AC／A值就很重要。假設(shè)此人AC／A值較高，為8／1（表示每降-1.00DS可以舒緩8△Baseout），因此需要降-0.50DS便可以舒緩4△Baseout。所以此病例建議采用降低-0.50DS球面度數(shù)，以-4.50DS為處方。

假設(shè)此患者的AC／A比值較低，為2／1（表示每降-1.00DS可以舒緩2△Baseout），因此需要降-2.00DS才能舒緩4△Baseout。此病例不建議采用降低球面度數(shù)，因為如果患者佩戴-3.00DS，會影響患者視遠時的補償作用（看遠不清楚），所以此病例建議-5.00DS的球鏡加上4△Baseout，然后做視力訓(xùn)練。

3 AC／A比值的測量方法

AC／A比值可以由兩種方法獲得：第一個方法就是利用遠、近方斜位量進行計算，稱之為計算式AC／ARatio。第二個方法就是利用“－”鏡片再次測量斜位量的刺激性AC／A比值（gradientAC／ARatio）。

3.1 計算式AC／A Ratio方法

要了解計算式AC／ARatio方法，首先需要了解米角的定義和眼睛從視遠到視近時的輻輳量。米角是指兩眼從回旋點算起，兩眼注視線所形成的輻輳角（MeterAngle，MA）。當(dāng)注視1m視標時，兩眼注視線所形成的輻輳角為1米角；當(dāng)注視2m距離視標時，兩眼所形成的輻輳角為0.5米角；當(dāng)注視50cm視標時，兩眼所形成的輻輳角為2米角。由此可知米角是由眼睛回旋點至視標距離（m）的倒數(shù)（如圖1）。

圖1

3.2 調(diào)節(jié)性輻輳量的測量

知道米角的定義后，再討論雙眼從視遠（無限遠）到視近（一般為40cm）時，內(nèi)轉(zhuǎn)棱鏡度（△）的調(diào)節(jié)輻輳量。簡單地說，也就是遠方斜位量到近方的斜位量之間的棱鏡度。如何理解遠、近方斜位量之間的兩眼內(nèi)轉(zhuǎn)量就是調(diào)節(jié)性輻輳量呢？這需要了解輻輳的分類。輻輳分為以下幾類：緊張性、融像性、調(diào)節(jié)性、近接性輻輳。

緊張性輻輳表現(xiàn)在生理性安靜眼位，矯正遠方的斜位量是基于緊張性輻輳量。遠方斜位量若為外斜位，則表示緊張性輻輳不足，必須使用融像性輻輳來彌補緊張性輻輳不足。遠方斜位若為內(nèi)斜位，則表示緊張性輻輳過度，必須使用融像性開散來彌補緊張性輻輳過度。近接性輻輳是由于感覺物體就在近處而引起的輻輳。調(diào)節(jié)性輻輳是調(diào)節(jié)的改變，是近見聯(lián)合運動（近見反應(yīng)）的一部分，近見反應(yīng)為調(diào)節(jié)、輻輳和縮瞳。融像性輻輳是在注視物體時，維持雙眼單視的輻輳。

測量近方斜位量時，融像性輻輳可以用影像分離（融像破壞）方法來消除，近接性輻輳的量通常很小，可以忽略不計。緊張性輻輳量可以從遠方斜位檢查獲得，因此遠方及近方檢查距離所發(fā)現(xiàn)的雙眼輻輳量，從理論上來說歸因于調(diào)節(jié)性輻輳，并且調(diào)節(jié)性輻輳量也可以在保持相同的檢查距離狀態(tài)下，通過改變鏡片度數(shù)來誘發(fā)而獲得。

因此，要得到患者視遠到視近的調(diào)節(jié)輻輳量，只要計算出其遠方斜位量至近方斜位量之間的棱鏡度即可，如何計算呢？首先要了解一個遠方及近方的眼位皆為正位并且PD=60mm的患者，其調(diào)節(jié)性輻輳量是多少。由于遠近方都是正位，沒有融像性輻輳介入，所以只需要計算其輻輳量即可。

由圖2得知，此患者的調(diào)節(jié)性輻輳量＝PD（cm）×米角。

圖2

通過圖2可以看到，遠近方都正位并且PD=60mm的人，如果注視近方（40cm）視標時，兩眼所需轉(zhuǎn)動的調(diào)節(jié)輻輳量。

圖2中，PD=60mm，注視1m的距離時，兩只眼睛各轉(zhuǎn)動3cm，由棱鏡定義（光線通過棱鏡后，在1m處若偏離1cm，則此棱鏡為一個棱鏡度：1△），此時一只眼睛向內(nèi)轉(zhuǎn)3△，兩只眼睛一共向內(nèi)轉(zhuǎn)動6△。

因此，可以導(dǎo)出公式：輻輳量＝PD(cm)×米角。

由以上公式得知，此患者在看40cm處時，所需轉(zhuǎn)動的輻輳量為6×（1／0.4m）＝15△。假設(shè)患者屈光已被矯正，則調(diào)節(jié)就是鏡片到視標距離（m）的倒數(shù)。其計算公式為：調(diào)節(jié)或調(diào)節(jié)力（D）＝1／視標至鏡片的距離（如表1）。

表1 各檢查測量距離所產(chǎn)生的調(diào)節(jié)刺激量

由此可以得知，調(diào)節(jié)是以鏡片到視標的距離來計算的，輻輳量是以回旋點到視標的距離求得的。但一般的近方檢查距離（40cm）是鏡片到視標的距離，因此輻輳量必需加以調(diào)整才合理。為了彌補這個誤差，采取眼睛回旋點到鏡片的距離為2.7cm，當(dāng)視標到鏡片之間的測量結(jié)果為40cm時，則輻輳量的計算距離需調(diào)整成40cm+2.7cm＝42.7cm。因此在近方檢查時的輻輳米角＝1／0.427(m)≈2.342MA。遠近方皆正位、PD=60mm的患者從遠方看到40 cm處物體的輻輳量＝PD(cm)×米角＝6cm×2.342≈14△。表2為PD不同的患者在注視近方(40cm)視標時所需的輻輳量。

表2 各種不同PD的人，在注視近方（40cm）視標時所需的輻射量

3.3 AC／A 比值的計算方法

從表2中得知，PD不同的患者從遠方（6m）至近方（40cm）的標準輻輳量都會不同，但是每個患者在遠方及近方皆有微量的斜位量，特別是有兩眼視者因為眼位異常。計算性AC／A通常有兩種方式：繪圖法和公式法。

3.3.1 繪圖法

圖3-1表示兩眼看遠及看近時的情況，然后以用左眼為例。

圖3-1 以左眼為代表

圖3-2 遠方關(guān)系圖

圖3-3 近方關(guān)系圖

圖3-2表示左眼看遠時所呈現(xiàn)斜位量的關(guān)系圖。

圖3-3表示左眼看近方時所呈現(xiàn)斜位量的關(guān)系圖。

例題1：PD=64mm，遠方3△外斜位（exo），近方8△內(nèi)斜位（eso），請問此患者從遠至近方（40cm）的實際調(diào)節(jié)性輻輳量為多少個棱鏡？AC／A比值是多少？

解：如圖4，標準輻輳量（輻輳需求量）=6.4×1／0.427=15△（線1）

遠方斜位量為3△外斜位（線2）

近方斜位量為8△內(nèi)斜位（線3）

實際調(diào)節(jié)性輻輳量=15+3+8=26△（線4）

調(diào)節(jié)量40cm=1／0.4m=2.5D（調(diào)節(jié)力D=1／F(m)）

所以AC／A比值：26／2.5D= 10／1 。

圖4

例題2：PD=60mm，遠方8△內(nèi)斜位（eso），近方1△外斜位（exo），請問此患者從遠至近方（40cm）的實際調(diào)節(jié)性輻輳量為多少個棱鏡？AC／A比值是多少？

解：如圖5，標準輻輳量（輻輳需求量）=6×1／0.427=14△

遠方斜位量為10△內(nèi)斜位

近方斜位量為3△外斜位

實際調(diào)節(jié)性輻輳量=14-8-1=5△

圖5

調(diào)節(jié)量40cm=1／0.4m=2.5D 調(diào)節(jié)力D＝1／F(m)

所以AC／A比值：5／2.5D=2／1 。

3.3.2 公式法

以兩眼視檢查的近方檢查距離都為40cm，所以調(diào)節(jié)量都為2.50D。調(diào)節(jié)性輻輳量為在遠方斜位至近方斜位之間的范圍，所以調(diào)節(jié)性輻輳量等于從遠方至近方（40cm）的輻輳需求量減去遠方斜位量再加上近方斜位量。輻輳需求量隨著PD的不相等而有所不同(如圖4)，對于正視眼或已經(jīng)矯正的屈光異常眼睛，通常假設(shè)看遠方視標時的輻輳量及調(diào)節(jié)量皆為0，內(nèi)斜位對于注視的視標來講是輻輳過多，所以在公式中的符號為“＋”，外斜位對于注視的視標來講是輻輳不足，所以在公式中的符號為“－”。其公式如下：(這個公式可以用繪圖法來理解)。

例題1：PD=60 mm，遠方10△內(nèi)斜位（eso），近方1△內(nèi)斜位（eso），此患者的AC／A比值是多少？

解：調(diào)節(jié)量A：（D=1／F(m)）=1／0.4=2.50D

標準輻輳量（輻輳需求量）=6×1／0.427=14△

AC／A比值：（14-10-1）／2.5=2

所以AC／A比值：2／1 。

例題2：PD=66mm，遠方12△外斜位（exo），近方4△內(nèi)斜位（eso），此患者的AC／A比值是多少？

解：調(diào)節(jié)量A：（D=1／F(m)）=1／0.4=2.50D

標準輻輳量（輻輳需求量）=6.6×1／0.427=15.5△

AC／A比值：[15.5－（－12）＋（＋4）]／2.5=12.5

所以AC／A比值：12.5／1。

由例題可以看出，繪圖法和公式法獲得的AC／A值都是相同的。上述統(tǒng)稱為計算式AC／A比值（CaiculatedAC／ARatio）。

4 刺激性AC／A比值（GradientAC／ARatio）

GradientAC／A 比值是在主覺驗光測量近方斜位量之后，此時再加入-1.00DS或-2.00DS的球面度數(shù)，然后再次測量近方斜位量，因此附加上的-1.00DS或-2.00DS所導(dǎo)致近方斜位改變量就是GradientAC／ARatio（刺激性AC／A比值）。

假設(shè)使用主覺式驗光的度數(shù)，測量近方斜位量為3△exo（外斜位），此時主覺式驗光再加入-1.00DS，再次測量近方斜位量為4△eso（內(nèi)斜位），因此由遠方到近方（40cm）所刺激的調(diào)節(jié)輻輳量為7△，也就是當(dāng)加入-1.00DS后，刺激患者增大1.00D調(diào)節(jié)，這增大的1.00D誘發(fā)了4△斜位量（反映出的調(diào)節(jié)性輻輳量），這也就是刺激性AC／A比值（GradientAC／ARatio）的由來。

刺激性AC／A比值（GradientAC／ARatio）也可以利用公式來求得：

例題1：一位正視眼的患者，近方斜位量為7△exo(外斜位)，加入-1.00DS后的近方斜位量變成4△exo (外斜位)，請問AC／A比值為何？

例題2：一位-4.50DS的近視患者，度數(shù)的近方斜位量為4△exo(外斜位)，加入-2.00DS后的近方斜位量變成8△eso (內(nèi)斜位)，請問AC／A比值為何？

使用以上兩種方法測定同一個患者的AC／A值時，有可能會有明顯差異，原因主要是近接性輻輳（proximalconvergance）和調(diào)節(jié)延遲（lagofaccommodation）的影響。

因為刺激性AC／A比值（GradientAC／Aratio）是在一個固定距離的情況下測量兩次的斜位量，所以都有近接性輻輳，理論上測量結(jié)果不會有太大的差異，計算式AC／A值卻有少量的近接性輻輳，這就是計算式AC／A比值通常會大于GradientAC／A比值的原因。

此外，AC／A比會有調(diào)節(jié)延遲的問題產(chǎn)生，因為在理論上看近方時的調(diào)節(jié)刺激量為2.50D，但是通常調(diào)節(jié)的反應(yīng)量會少于2.50D。在調(diào)節(jié)系統(tǒng)中，刺激量與反應(yīng)量之間的差異就稱作調(diào)節(jié)延遲量。調(diào)節(jié)延遲量通常大約為+0.25D～+0.75D，因此一般人都傾向于調(diào)節(jié)不足（underaccommdate）狀態(tài)，所以刺激性AC／A比值（GradientAC／Aratio）易低于計算式AC／A比值。

計算式AC／A因為有近接性輻輳的介入，所以大于GradientAC／A比值；GradientAC／A比值因為有調(diào)節(jié)延遲（lagofaccommodation）介入（約+0.25D～+.75D），計算式AC／A比值依然高于刺激性AC／A比值。

附注：

1．42.7cm＝檢測距離40cm（眼鏡框到視標的距離）+角膜到眼鏡框的頂點距離（約1.2cm）＋眼球的回旋點到角膜（約1.5cm）

2．米角＝1／0.427m→（40cm＋2.7cm）的距離所產(chǎn)生的米角。

PD(cm)×米角＝輻輳量，所以當(dāng)遠方及近方都是正位時，此時的輻輳量就是調(diào)節(jié)性輻輳量。

3．調(diào)節(jié)性輻輳量公式：

調(diào)節(jié)性輻輳量＝PD(cm)×米角－遠方斜位量＋近方斜位量

這個公式憑思考想象有些困難，用繪圖法就可以一目了然。