馮衛(wèi)東 梁景利 呂云峰 趙鳳金

河北省贊皇縣醫(yī)院外三科，河北贊皇 051230

高血壓性腦出血（HICH）是一種嚴重危害人類生命與健康的疾病，占所有卒中的8%～10%。HICH的手術(shù)治療已經(jīng)比較普及[1-3]，但是在手術(shù)治療方式及手術(shù)時機上的選則上仍有較大的分歧。本文通過對2000年1月～2011年12月我院收治的分別采用顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)、小骨窗開顱術(shù)及骨瓣開顱血腫清除術(shù)三種術(shù)式的625例HICH患者進行回顧性分析，比較不同手術(shù)方式、時機的療效，為HICH手術(shù)方式及時機的選擇提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇我院收治的HICH患者625例，其中，男391例，女234例；年齡32～77歲，平均56.1歲；均有既往高血壓病史；手術(shù)時機，即發(fā)病至手術(shù)時間為2 h～3 d，其中，<6 h者176例，6～24 h者354例，>24 h者95例；格拉斯哥昏迷評分（GCS）5～8分者413例，9～12分者191例，≥13分者21例；CT檢查結(jié)果示基底節(jié)區(qū)及丘腦出血560例，其中，破入腦室315例，小腦出血17例，枕葉及皮層下出血48例。根據(jù)患者手術(shù)時機（<6 h、6～24 h、>24 h）及方式（顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)、小骨窗開顱術(shù)、骨瓣開顱血腫清除術(shù)）對其進行分組，各組間一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方式及時機的選擇原則 ①出血量為40～60 mL者行顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)或小骨窗開顱術(shù)，>60 mL且腦疝形成者行骨瓣開顱血腫清除術(shù)。②出血時間<6 h者行小骨窗開顱術(shù)，≥6 h者行顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)；單側(cè)瞳孔散大或者GCS≤8分者行骨瓣開顱血腫清除術(shù)。③血腫的出血部位位于內(nèi)、外囊或皮質(zhì)下，形態(tài)較規(guī)則者，實施顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)，破入腦室者同時行腦室外引流術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 ①顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)（A組）：局部浸潤麻醉，經(jīng)皮顱骨鉆孔，使用穿刺針將硅膠引流管置于血腫內(nèi)，退出穿刺針，適當予以無阻力抽吸，首次可排空原血腫量50%～70%；以尿激酶5 萬U加等滲鹽水5～10 mL注入血腫腔內(nèi)，夾閉2～5h后開放引流；定期進行頭顱CT復查，酌情給予尿激酶2～3次。②小骨窗開顱術(shù)（B組）：全身麻醉下，經(jīng)頭顱CT定位，取血腫最大層面，以距血腫最近的部位為手術(shù)中心點，避開血管、功能區(qū)，骨窗不超過4 cm×4 cm，根據(jù)患者腦壓情況，選擇是否縫合硬腦膜[4]。③骨瓣開顱血腫清除術(shù)（C組）：全身麻醉下，于血腫側(cè)額顳頂部，骨瓣大小7 cm×8 cm，腦針定位，切開皮層后清除血腫。

1.3 觀察指標

①再出血率。②臨床療效：術(shù)后6個月根據(jù)日常生活能力Barthel評分表進行評定，Ⅰ級為優(yōu)：患者能恢復工作，無神經(jīng)功能障礙；Ⅱ級為良：患者生活可自理，具有輕度神經(jīng)功能障礙；Ⅲ級為中：患者生活不能自理，不能自行走動；Ⅳ級為差：患者呈植物生存狀態(tài)；Ⅴ級為死亡。③死亡率，觀察術(shù)后6個月各組的死亡率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)方式的手術(shù)時機分布

由表1 可見，三種不同手術(shù)方式的手術(shù)時機分布，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.567，P=0.335）。

表1 不同手術(shù)方式的手術(shù)時機分布[n（%）]

2.2 不同手術(shù)時機再出血率比較

由表2 可見，不同手術(shù)時機再出血率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.845，P=0.004）；<6 h 組再出血率顯著高于 6～24 h與>24 h組 （P<0.05），6～24 h與>24 h組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2 不同手術(shù)時機再出血率比較

2.3 不同手術(shù)方式死亡率比較

由表3 可見，不同手術(shù)方式死亡率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.928，P=0.019）；A組死亡率顯著低于B組與C組（P<0.05），B 組與 C 組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表3 不同手術(shù)方式死亡率比較

2.4 不同手術(shù)方式臨床療效比較

由表4 可見，不同手術(shù)方式臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義 （χ2=10.488，P=0.033）；A組臨床療效顯著高于B組與C組。

表4 不同手術(shù)方式臨床療效比較[n（%）]

3 討論

HICH是中老年人的常見病，其病死率及致殘率均較高[5-6]。HICH手術(shù)時機選擇與術(shù)后再出血關(guān)系密切。Kazui等[7]分析了204例HICH患者CT影像資料發(fā)現(xiàn)，發(fā)病后3 h內(nèi)血腫呈持續(xù)擴大的患者占30%，6 h后降為17%，24 h為0。本研究顯示，6 h內(nèi)手術(shù)患者HICH再出血率顯著高于6～24 h與>24 h組，與文獻報道一致。由于再出血是導致術(shù)后死亡或嚴重致殘的主要并發(fā)癥[8-9]，故不主張超早期手術(shù)。而HICH患者血腫壓迫越久，則血腫周圍腦組織損害越重，致死和致殘幾率越高。結(jié)合上述情況，筆者認為HICH發(fā)生后6～24 h是最佳手術(shù)時機。

目前關(guān)于HICH手術(shù)方式及時機的選擇，依然存在爭論。在對HICH進行手術(shù)前，應當充分考慮選擇的手術(shù)方式要適合病情的發(fā)展演變，以及HICH的具體情況，包括腦出血的部位、血腫形態(tài)、出血量、發(fā)病時間及意識障礙的程度。手術(shù)的實施應該有效清除HICH所致血腫，同時，減少手術(shù)創(chuàng)傷帶來的繼發(fā)損害和并發(fā)癥的產(chǎn)生，以提高生存率、改善其生存質(zhì)量為基本原則，選擇個體化的手術(shù)方式。本次研究采用的三種術(shù)式均為目前國內(nèi)外廣泛應用的HICH手術(shù)療法。我院對HICH患者結(jié)合出血時間、出血量及GCS評分選擇不同術(shù)式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)組死亡率顯著低于小骨窗開顱術(shù)組及骨瓣開顱血腫清除術(shù)組，臨床療效較好。局麻下行顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)，具有手術(shù)時程短、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，優(yōu)于另兩種術(shù)式，與張功義等[10]的報道結(jié)果一致。在筆者進行的HICH手術(shù)中，對出血時間<6 h者，其血腫尚未液化，選擇小骨窗血腫清除術(shù)，尤其對于皮層下血腫及外囊血腫，能盡早解除血腫的占位效應，減少其分解產(chǎn)生的內(nèi)源性毒物引發(fā)的繼發(fā)腦損傷；對血腫量>60 mL、進行性加重的昏迷患者，或形成腦疝者，選擇骨瓣開顱血腫清除術(shù)，在及時清除大部分血腫的同時，又可充分減壓，有效緩解繼發(fā)的腦水腫。本次625例HICH手術(shù)患者，小骨窗開顱術(shù)死亡率為7.59%，骨瓣開顱血腫清除術(shù)死亡率為11.58%，均較文獻報道水平低[11-12]。

綜上所述，HICH的手術(shù)治療的效果受多種因素影響，術(shù)前應根據(jù)患者病情進行合理評估，掌握好手術(shù)的適應證，選擇恰當?shù)氖中g(shù)方式及時機，能提高手術(shù)治療效果，減少死亡率及致殘率。

[1] 關(guān)靖宇，高旭，韓松，等.高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血個體化手術(shù)治療[J].中國醫(yī)師進修雜志，2009，32（11）：7-9.

[2] 李寧，李愛民，劉希光.高血壓腦出血微創(chuàng)治療后再出血的臨床分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12（8）：474-476.

[3] 李浩，張帆，劉文科，等.高血壓腦出血手術(shù)適應證分析及療效探討[J].中華神經(jīng)外科雜志，2011，27（3）：240-243.

[4] 米爾扎依提，唐獻江，孫桂祥，等.小骨窗術(shù)治療高血壓腦出血臨床分析[J].新疆醫(yī)科大學學報，2001，24（2）：171-172.

[5] 宋洋，崔益鈿，萬青，等.高血壓腦出血的外科治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2004，3（4）：325-327.

[6] 何丕忠.高血壓性腦出血治療策略與療效的臨床分析[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（29）：49-50.

[7] Kazui S，Naritomi H，Yamamoto H，et al.Enlargement of spontaneous intracerebral hemorrage.Incidence and time course[J].Stroke，1996，27（10）：1783-1787.

[8] 陳軍，李愛民，吳海濱，等.高血壓腦出血手術(shù)時機的規(guī)范化研究[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2009，6（4）：188-190，193.

[9] 徐鵬飛，和寧.不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血病的體會[J].中國醫(yī)藥導刊，2011，13（4）：571-572.

[10] 張功義，張龍，孟慶勇，等.高血壓腦出血手術(shù)療效探討（28例報道）[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（1）：70-71.

[11] 黎成祿，楊秀江.915例高血壓腦出血的個體化治療分析[J].重慶醫(yī)學，2007，36（15）：1524-1526.

[12] 劉書峰.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血30例臨床觀察[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（16）：53-54.