黃燕 顧寧 龐家華

高血壓是動脈粥樣硬化性心血管疾病的主要危險(xiǎn)因素之一，流行病學(xué)研究顯示，≥60歲老年人群中的高血壓患病率達(dá)60%左右，在≥80歲老年人群中此數(shù)值高達(dá)90%，高于中青年人群［1］。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)不但血壓水平與靶器官損害有關(guān)，血壓晝夜節(jié)律紊亂，同樣可導(dǎo)致或加重靶器官的損害［2］。頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)和左室肥厚(LVH)是高血壓靶器官損害的重要指標(biāo)，同時(shí)也是影響預(yù)后的因素［3］，動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)可以真實(shí)反映血壓波動特點(diǎn)及晝夜變化規(guī)律。本文旨在探討高血壓患者的血壓節(jié)律變化與靶器官損害的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年1～3月在我院門診及住院老年高血壓患者70例，其中男49例，女21例，年齡60～82歲，平均(71±9)歲。所有病例均符合1999年WHO高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除糖尿病、繼發(fā)性高血壓、心房纖顫、心臟瓣膜病等。

1.2 ABPM 采用GOAOOPORTV型號，全自動無創(chuàng)動態(tài)血壓監(jiān)測儀，袖帶縛于患者非優(yōu)勢臂上臂，白天(6:00～22:00)每隔30 min自動充氣測血壓1次，夜間(22:01～5:59)每隔60 min測血壓1次，患者入睡時(shí)間22:00～23:00，24 h內(nèi)有效監(jiān)測次數(shù)均＞獲得次數(shù)的80%。監(jiān)測期間避免情緒激動、焦慮、劇烈運(yùn)動。監(jiān)測結(jié)束后，經(jīng)計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)以下數(shù)據(jù):24 h平均收縮壓(24hSBP)及舒張壓(24hDBP);白天平均收縮壓(dSBP)及舒張壓(dDBP);夜間平均收縮壓(nSBP)及舒張壓(nDBP);24 h收縮壓和舒張壓負(fù)荷值(24hSBPL、24hDBPL);白天收縮壓和舒張壓負(fù)荷值(dSBPL、dDBPL);夜間收縮壓和舒張壓負(fù)荷值(nSBPL、nDBPL)。血壓晝夜節(jié)律:nSBP或(和)nDBP較白天下降≥10%，為血壓晝夜節(jié)律存在，為正常勺形動態(tài)血壓節(jié)律;否則為非勺形動態(tài)血壓節(jié)律。血壓負(fù)荷值(BPL)指收縮壓和舒張壓讀數(shù)分別超過正常范圍次數(shù)的百分率。動態(tài)血壓正常值參照國內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn):24 h平均值＜130/80 mmHg，白天平均值＜135/85 mmHg，夜間平均值 ＜125/75 mmHg［3］。

1.3 頸動脈內(nèi)膜超聲檢查 采用西門子-G60彩色多普勒超聲儀，探頭頻率5～10 MHz，由專人操作，患者取仰頭平臥位，頭偏向?qū)?cè)，充分暴露患者頸動脈部位，凍結(jié)頸動脈竇以下1 cm圖像，取測量3次IMT的平均值為頸總動脈IMT值，以IMT≥1 mm為頸動脈粥樣硬化(CAS)。

1.4 超聲心電圖檢查 采用HP-5500彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2.5 MHz，由專人操作，測量左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁厚度(LVPWT)。用 Devereaux公式計(jì)算左室心肌重量(LVM)，LVM(g)=1.04［(LVDd+IVST+LVPWT)3-LVDd3］-14，并計(jì)算左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)，LVMI(g/m2)=LVM/體表面積。LVH標(biāo)準(zhǔn):LVMI男性≥134，女性≥110。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，組間資料用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)動態(tài)血壓測定結(jié)果 將患者分為勺形組及非勺形組，其中勺形組40例，非勺形組30例，CAS及LVH檢出率非勺形組均高于勺形組，2組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組CAS及LVH的檢出率比較(n，%)

2.2 勺形組和非勺形組的ABPM各參數(shù)比較 2組間24hSBP、24hDBP、24hSBPL 及 24hDBPL，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。勺形組 dSBP、dDBP、dSBPL及dDBPL高于非勺形組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。勺形組nSBP、nDBP、nSBPL及nDBPL明顯低于非勺形組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.01)。見表2。

表2 勺形組和非勺形組ABPM各參數(shù)比較(±s)

表2 勺形組和非勺形組ABPM各參數(shù)比較(±s)

注:與勺形組比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

3 討論

ABPM作為一門成熟的技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，最新的《中國高血壓防治指南》已將其作為評估高血壓的手段之一［3］。正常人夜間血壓均值較白天均值下降≥10%［4］，呈“勺形”，部分高血壓患者這種血壓的晝夜節(jié)律消失呈“非勺形”。

有報(bào)道顯示，在高血壓患者中血壓晝夜節(jié)律消失者，其LVH檢出率高，LVMI與夜間收縮壓、舒張壓呈正相關(guān)，這提示夜間血壓持續(xù)升高和變異節(jié)律消失使心血管系統(tǒng)長時(shí)間處于過重負(fù)荷狀態(tài)，容易導(dǎo)致和加重左心室肥厚［5-6］。

高血壓患者晝夜節(jié)律消失與卒中的發(fā)生也有一定的關(guān)系，一組急性出血性和缺血性卒中患者在急情期和病情穩(wěn)定后做ABPM，顯示血壓升高的多為“非勺形者”［7］。以上觀察提示，血壓節(jié)律消失的患者，尤其是夜間血壓不下降或血壓負(fù)荷較重者，更容易引起心腦血管并發(fā)癥［5-6］。

頸動脈是全身中型動脈的窗口，是粥樣硬化的最易累計(jì)的血管之一，其粥樣硬化程度可間接反映冠狀動脈、腦動脈及外周動脈硬化的程度［8］。本研究通過70例患者的觀察資料顯示:非勺形組患者CAS和LVH檢出率均高于勺形組。晝夜節(jié)律消失，nSBP、nDBP、nSBPL及nDBPL對IMT和LVH有著更重要的評價(jià)意義。血壓負(fù)荷值表明血管損傷程度，心臟損傷程度與高血壓之間的數(shù)量關(guān)系。

高血壓是老年人群的常見疾病，與中青年相比，更容易引起嚴(yán)重的心、腦、腎等靶器官損害。動脈粥樣硬化的形成是一漸進(jìn)過程，受多種危險(xiǎn)因素的影響，高血壓是其獨(dú)立損傷因素之一，并隨著病程的延長及程度的加重而加重，從本文觀察可以看出，血壓愈高，并且晝夜節(jié)律消失者，CAS的檢出率就愈高;同樣還發(fā)現(xiàn)nSBP、nDBP、nSBPL及nDBPL與 LVH呈顯著的正相關(guān)，這些均說明夜間血壓持續(xù)升高和節(jié)律消失使心血管系統(tǒng)更長時(shí)間處于過重負(fù)荷情況下，容易導(dǎo)致和加重LVH等靶器官的損害，而夜間血壓的下降可阻止和延緩高血壓動脈粥樣硬化和心肌肥厚的發(fā)生和發(fā)展。

通過本研究可得出高血壓患者的靶器官損傷與血壓波動性的關(guān)系比血壓的關(guān)系更密切，提示我們在高血壓的治療中，尤其對于老年人，除應(yīng)降低血壓，縮短血壓增高的持續(xù)時(shí)間外，更應(yīng)利用ABPM關(guān)注血壓晝夜節(jié)律的變化，尤其nSBP、nDBP及夜間血壓負(fù)荷值，糾正紊亂的晝夜節(jié)律，以進(jìn)一步減輕患者的靶器官損害和減少心腦血管事件的發(fā)生。

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［4］張維忠，施海明，王瑞冬，等，動態(tài)血壓參數(shù)正常值協(xié)作研究［J］.中華心血管病雜志，1995，23(5):325-328.

［5］杜瑞雪，范利，張莉.老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律控制情況及影響因素分析［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2007，21(1):36-38.

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