吳寧 黃方 齊玉琴 陳雪松 張興虎 萬文輝 錢曉明

肺部感染是老年人發(fā)病和死亡的主要原因。而≥80歲老人由于基礎(chǔ)疾病多、長期臥床、免疫力低下、營養(yǎng)不良等因素，故易發(fā)生肺部感染。在積極抗感染治療的同時，營養(yǎng)支持已成為≥80歲肺部感染患者救治中不可缺少的重要內(nèi)容。選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式，不僅可以改善病人的營養(yǎng)狀況，還可以減少吸入性肺炎的發(fā)生，改善胃腸功能，提高機體免疫功能，促進病人的康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年7月至2011年7月間于我院長期住院患者34例，均有＞3種慢性基礎(chǔ)疾病，其中腦血管病18例，癡呆8例，慢性阻塞性肺疾病6例、冠心病慢性心功能不全9例，陳舊性心肌梗死6例，帕金森病4例、糖尿病12例，惡性腫瘤4例。并對34例患者進行急性生理與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ)，分值為(15.28±4.25)分。隨機分為2組，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃空腸造瘺術(shù)(PEG/J)治療組18例，男16例，女2例，年齡80～97歲，平均(89.75±5.45)歲;鼻胃管治療組16例，均為男性，年齡80～102歲，平均(90.0±2.35)歲;2組在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病情況和治療前營養(yǎng)狀況方面無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 營養(yǎng)支持方法

1.2.1 PEG/J組:所有病例均在嚴密監(jiān)護下針對原發(fā)病實施綜合治療。手術(shù)均采用經(jīng)典的經(jīng)腹壁導(dǎo)管拉出法技術(shù)［1］。須禁食＞8 h。術(shù)前做好口腔、鼻腔和氣管內(nèi)吸痰。給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。煩躁不安，不能配合者均在麻醉師配合下實施異丙酚靜脈麻醉。常規(guī)采用胃鏡直視下先觀察上消化道是否有長期置管禁忌證，將胃鏡插入胃腔，注氣使胃膨脹。由助手進行上腹部常規(guī)消毒，見左上腹光點最亮處，用手指輕壓辨明胃腔部位，在相應(yīng)處局麻下切開皮膚0.5 cm，由此穿刺進入胃腔，退出針芯，于外套管內(nèi)插入導(dǎo)線，通過內(nèi)鏡異物鉗抓住導(dǎo)線一并退出。PEG管與導(dǎo)線相固定，牽拉腹部皮膚切口外的導(dǎo)線，使PEG管經(jīng)口腔進入胃內(nèi)，并從腹壁穿刺處拉出胃腔，拉緊PEG管使內(nèi)墊片將胃壁與腹壁貼緊以防出血。然后，在腹壁外使用卡片將PEG/J管固定，完成PEG。

1.2.2 鼻胃管組:所有病人使用的是12號復(fù)爾凱鼻胃管，采用常規(guī)插胃管方法插入胃內(nèi)，用抽取胃液法確認。妥善固定于鼻翼部。

1.3 喂養(yǎng)方法 PEG/J組，術(shù)后當(dāng)天予以靜脈營養(yǎng)補液。次日先經(jīng)空腸管泵入5%的葡萄糖鹽水500 ml，后再泵入腸內(nèi)營養(yǎng)(能全力)500 ml，均以30 ml/h的速度泵入。逐漸過渡到每天營養(yǎng)液1000～1500 ml，以80～100 ml/h的速度泵入。第7天拔出空腸置管，改為胃造瘺管泵入，每天的營養(yǎng)液在2000 ml。鼻胃管組，患者取半臥位，第1天經(jīng)鼻胃管泵入500 ml腸內(nèi)營養(yǎng)液(能全力)，逐漸增加，第7天達到2000 ml，并維持在每天2000 ml。

1.4 觀察指標 術(shù)前及術(shù)后2月監(jiān)測患者的體質(zhì)量、血紅蛋白、血清白蛋白。并統(tǒng)計34例患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療前6月及治療后6月發(fā)生肺部感染的次數(shù)。

1.5 并發(fā)癥指標 記錄2組患者反流、誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生情況。判定標準:鼻飼后或鼻飼中胃內(nèi)食物由口腔流出為反流;患者突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難或咳出類似營養(yǎng)液樣痰為誤吸;有吸入史，隨即出現(xiàn)咳嗽、氣促、聽診兩肺濕啰音，胸片散在不規(guī)則邊緣模糊陰影為吸入性肺炎。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后患者營養(yǎng)狀況的改善情況比較 2組治療后體質(zhì)量、血紅蛋白、血清白蛋白與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組間治療后比較各指標差異無顯著性(P＞0.05)。全部患者的營養(yǎng)狀況都得到明顯改善，為原發(fā)病的救治及恢復(fù)創(chuàng)造了條件。見表1。

表1 2組治療前后營養(yǎng)狀況改善比較(±s)

表1 2組治療前后營養(yǎng)狀況改善比較(±s)

注:與治療前比較，*P＜0.05

47.4±3.2 86.2±4.0 24.6±2.4治療后 55.6±2.5*102.0±5.4* 32.6±3.6*鼻胃管組 治療前 46.8±3.086.6.0±3.9 25.1±2.7治療后 54.9±2.4*101.0±5.2* 32.4±3.2 PEG/J組 治療前*

2.2 2組患者2月內(nèi)并發(fā)癥的比較 鼻胃管組有12例因?qū)Ч茏枞蛘`拔而多次重新置管。PEG/J組有2例發(fā)生空腸造瘺管堵塞，經(jīng)導(dǎo)絲疏通后管通。鼻胃管組堵管、消化道出血、反流、誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生均較PEG/J組多，對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥比較(n)

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持后肺部感染發(fā)生情況 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸疾病學(xué)分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》［2］，比較34例患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療前6月及治療后6月發(fā)生肺部感染的次數(shù)。34例≥80歲患者，治療前反復(fù)發(fā)生肺部感染次數(shù)168次，平均(5.25±1.60)次，平均感染時間達17.2 d/次，治療后發(fā)生肺部感染次數(shù)44次，平均(1.65±1.80)次，平均感染時間達7.5 d/次，前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。其中有1例肺癌患者在PEG營養(yǎng)支持342 d因肺部感染引起多器官功能衰竭死亡。

3 討論

≥80歲老人因全身系統(tǒng)退行性變，氣道屏障功能減退，細胞免疫和體液免疫力下降，呼吸道黏膜防御功能降低，故易發(fā)生呼吸道感染。尤其是≥80歲患者往往存在不同程度的慢性疾病，如本組的心腦血管病、癡呆、帕金森病等，不能很好地配合進食或吞咽困難，更易出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良，導(dǎo)致機體抵抗力下降，加之誤吸等，因而反復(fù)出現(xiàn)肺部感染者多見。據(jù)統(tǒng)計，我國每年老年人肺炎患病率達70%［3］。而改善營養(yǎng)不良的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，盡早進行干預(yù)。因此，營養(yǎng)狀態(tài)是影響感染病人預(yù)后的重要因素［4-5］。給病人進行腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以解決合理的營養(yǎng)問題，而且在防治腸道細菌移位和多器官功能衰竭中具有十分重要的意義，且較腸外營養(yǎng)具有更好的效果，已經(jīng)被大家所認可。

對≥80歲反復(fù)肺部感染患者，腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持的首選途徑。本研究中34例≥80歲反復(fù)肺部感染患者經(jīng)過2月積極合理的營養(yǎng)支持治療，各項營養(yǎng)指標較治療前有了明顯改善。其中鼻胃管簡便易行，但長期使用易導(dǎo)致患者不適，出現(xiàn)鼻胃管置管并發(fā)癥如堵管、消化道出血、反流、誤吸、吸入性肺炎。這些都是制約≥80歲反復(fù)肺部感染患者開展腸內(nèi)營養(yǎng)的主要原因之一。本組資料中鼻胃管留置時間＞6周者，造瘺手術(shù)置入胃鏡時，多數(shù)病例可見其食管或賁門黏膜部有不同程度的糜爛。吸入性肺炎是鼻胃管組患者中較嚴重的并發(fā)癥，其基本原因在于胃排空不良。尤其是意識不清并使用機械通氣的病人往往存在胃輕癱，致使胃內(nèi)殘存大量胃液及食物殘渣，胃內(nèi)容物＞200 ml，表示胃排空延遲，易引起誤吸。胃潴留導(dǎo)致胃液連同輸入的營養(yǎng)液呃逆反流，引起誤吸，從而發(fā)生吸入性肺炎。本觀察研究提示，PEG/J組患者吸入性肺炎的發(fā)生明顯減少，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明PEG/J可以避免鼻胃管帶來的不適及長期放置鼻胃管所致的鼻竇炎、咽炎、食管潰瘍等，減少對呼吸的影響，有利于吞咽功能的恢復(fù)，有利于排痰。Segal等［6］前瞻性研究經(jīng)鼻飼管營養(yǎng)與PEG腸內(nèi)營養(yǎng)患者胃液致病菌的繁殖情況，發(fā)現(xiàn)前組胃液內(nèi)致病菌微生物陽性率高，可能是經(jīng)鼻飼管營養(yǎng)患者易發(fā)生肺部感染的原因之一。

腸內(nèi)營養(yǎng)能全力為整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，含有水、麥芽糖糊精、酪蛋白、植物脂肪、多種膳食纖維、卵磷脂、礦物質(zhì)、維生素、微量元素等人體必需的營養(yǎng)要素。1000 ml含有1000 kcal熱量。腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液營養(yǎng)比例合理，能量充足，尤其是維生素A、C、E可改善細胞和體液免疫功能，保證機體細胞的代謝，維持器官組織的結(jié)構(gòu)，參與機體生理、免疫功能調(diào)控與組織的修復(fù)，提高了機體的抵抗力和免疫力，降低肺部感染發(fā)病率和死亡率。本研究中34例≥80歲反復(fù)肺部感染患者經(jīng)過2月積極合理的營養(yǎng)支持治療后，反復(fù)發(fā)生肺部感染次數(shù)減少，平均感染時間也縮短，前后對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)?？股氐氖褂脮r間也縮短，明顯提高了臨床療效，也大大提高了≥80歲患者的生活質(zhì)量。

本組臨床研究表明，PEG/J對于≥80歲反復(fù)肺部感染患者的臨床應(yīng)用是安全可靠的，可有效改善患者的營養(yǎng)狀況，反流、誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生次數(shù)均明顯少于鼻胃管組，且可在床邊直接操作，值得老年病房推廣［7-8］。但病例和時機的選擇在≥80歲危重病中非常重要。病情十分嚴重估計短期內(nèi)可能原發(fā)病加重而死亡者應(yīng)謹慎酌情選用。對于那些≥80歲，基礎(chǔ)疾病嚴重，預(yù)期壽命短暫的患者PEG/J并不能為患者帶來根本利益。

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