吉寧飛 蔣雄斌 黃茂

慢性咳嗽，即持續(xù)＞8周的咳嗽，不僅干擾患者的日?；顒樱⑶以\治困難。在老年人中，慢性咳嗽的病因較多。2009年我國中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定的《咳嗽的診斷與治療指南(2009版)》［1］，對慢性咳嗽的臨床診治做出了指導(dǎo)性建議。根據(jù)本指南要點，對慢性咳嗽的老年患者以經(jīng)驗性治療為主，聯(lián)合病因診斷流程要求進(jìn)行診治，取得了良好的效果?，F(xiàn)就老年慢性咳嗽的病因分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2009年8月至2012年4月在門診就診的老年慢性咳嗽患者，共52例，其中男32例，女20例，年齡65～86歲，平均(69.4±5.4)歲;入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲，性別不限。(2)非吸煙患者。(3)慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)依照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組制定的《咳嗽的診斷與治療指南(2009版)》［1］。(4)簽署知情同意書自愿參加，依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近8周內(nèi)無急性呼吸道感染者。(2)其他明顯伴發(fā)疾病可能會因研究而危及患者，或影響試驗結(jié)果的，或經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為不合適的患者。(3)正在進(jìn)行其他藥物臨床試驗者。退出標(biāo)準(zhǔn):(1)病人依從性差，未能按時或按方案治療者。(2)并發(fā)其他急性疾病伍用其他藥物可能干擾試驗者。(3)未按要求完成所檢查項目，不能進(jìn)行評價者。

1.2 診斷和治療方法 病因診斷的基本流程:(1)仔細(xì)詢問病史和體格檢查。(2)經(jīng)驗性治療［1］。(3)療效不明確者，依次進(jìn)行下列病因?qū)蛐詸z查:① 肺功能測定，支氣管舒張試驗或支氣管激發(fā)試驗檢查;②誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查;③ 外周血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)、皮膚變應(yīng)原試驗、血清總IgE及特異性IgE檢查;④ 胸部CT檢查。(4)病因仍不明確者，選擇以下檢查，包括鼻咽鏡檢查、鼻竇部CT、胃鏡、食管24 h pH值測定和支氣管鏡檢查等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK法。病因分布以某種病因占病因總數(shù)的百分率表示，病因總數(shù)為單病因或復(fù)合病因的總和。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性咳嗽的病因構(gòu)成 咳嗽時間2～33月，中位時間為9月;病程2月至1年者43例(82.7%)，＞1年者9例(17.3%)。52例老年慢性咳嗽患者，明確病因76例次。老年人慢性咳嗽病因依次為咳嗽變異性哮喘(CVA)23例次(30.3%)，上氣道咳嗽綜合征(UACS)16例次(21.1%)，胃食管反流性咳嗽(GERC)12例次(15.8%)，藥源性咳嗽(DC)9例次(11.8%)，腦血管疾病7例次(9.2%)，肺間質(zhì)纖維化、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)、變應(yīng)性咳嗽(AC)、左心功能不全各1例次(各占1.3%)，病因未明4例次(5.3%)。明確病因的患者中單一病因31例(59.6%)，二重病因11例(21.2%)，三重病因5例(9.6%)，四重病因1例(1.9%)。

2.2 慢性咳嗽的臨床特征 各主要病因組的年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義，咳嗽特征隨病因不同而有所差別。慢性咳嗽的主要單一病因的臨床特征見表1。

在其余相關(guān)疾病中，藥源性咳嗽患者的咳嗽無明顯規(guī)律，表現(xiàn)為干咳，氣道和咽喉發(fā)癢感最明顯66.7%(6/9);腦血管疾病所致的咳嗽，其嗆咳多見85.7%(6/7)。

表1 慢性咳嗽的主要單一病因的臨床特征(n，%)

2.3 慢性咳嗽的經(jīng)驗型治療、病因?qū)驒z查效果分析48例確定病因的慢性咳嗽患者中，平均確診時間是(17.2±21.8)d。具體見表2。

表2 慢性咳嗽的平均確診時間(d)

在單一病因中，CVA的平均確診時間是(4.8±2.4)d，UACS的平均確診時間是(6.6±1.7)d，兩者之間差異無顯著性(P＞0.05)，GERC的平均確診時間是(14.8±5.9)d，顯著長于CVA和UACS的平均診斷時間(P均＜0.05)。

經(jīng)驗性治療后，可做臨床診斷者29例，治療有效率為55.8%(29/52);病因?qū)驒z查后，臨床確診者19例，治療有效率為36.6%(19/52);經(jīng)過經(jīng)驗性治療和病因?qū)驒z查后，仍不能確診者4例，臨床診治失敗率為7.7%(4/52)。

3 討論

慢性咳嗽是老年人較常見的呼吸道癥狀之一，但由于X線胸片正常，往往不能及時明確病因，臨床極易誤診、漏診和誤治，部分患者甚至數(shù)年得不到確診和正確治療。近年來，國外對咳嗽的病因及治療進(jìn)行了大量的研究，基本明確了慢性咳嗽的常見病因和少見病因［2］。但慢性咳嗽的常見病因并非完全一致。主要包括 CVA、AC、GERC、鼻后滴流綜合征(PNDS)、EB、鼻竇 -支氣管綜合征(SBS)等［3-6］。由于地域、就診醫(yī)院和不同設(shè)計方案等因素，目前慢性咳嗽常見病因尚存在差別，因此需要進(jìn)一步規(guī)范地進(jìn)行大樣本、多中心的臨床研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，包括復(fù)合病因在內(nèi)，老年人慢性咳嗽前4位病因依次是CVA、UACS、GERC和DC，腦血管疾病排第5位，而EB和AC均少見。提示在老年人慢性咳嗽的診治過程中，需密切關(guān)注ACEI和β-受體阻滯劑等所致慢性咳嗽，對于有腦血管基礎(chǔ)病史亦應(yīng)重視。老年人慢性咳嗽的單一病因中，本研究發(fā)現(xiàn)前3位依次是 CVA、UACS、GERC，與報道較一致［4-9］，提示該3種病因較常見且應(yīng)受重視。除了單一病因外，復(fù)合病因所致慢性咳嗽也不少見。復(fù)合病因中，常見病因有CVA、GERC、UACS、DC 和腦血管疾病，因此，臨床需要注意詳細(xì)詢問老年人基礎(chǔ)疾病史、全面體檢以及細(xì)致觀察治療反應(yīng)，必要時進(jìn)行相關(guān)導(dǎo)向性檢查以助確診，避免漏診。

對慢性咳嗽病因的臨床特征研究發(fā)現(xiàn)，CVA患者夜間咳嗽、干咳、氣道發(fā)癢感明顯，伴發(fā)過敏性鼻炎較常見，有春季、秋季加重趨勢;UACS患者白天咳嗽發(fā)生率最高，往往有鼻后滴流感或反復(fù)清咽動作，伴有咳痰者較多。提示可根據(jù)上述臨床特征先采取經(jīng)驗性治療，從而可盡早治療和減少相關(guān)檢查費用。在其余相關(guān)疾病中，腦血管疾病往往作為慢性咳嗽的復(fù)合病因，其所致的咳嗽，與飲水及進(jìn)食相關(guān)，嗆咳較多見。隨著病因的不同，慢性咳嗽的平均確診時間亦有明顯差別，單一病因的平均確診時間最短，復(fù)合病因越多，確診時間就越長。在單一病因中，平均確診時間依次是CVA＜UACS＜GERC。研究過程中發(fā)現(xiàn)，GERC患者由于相關(guān)消化的癥狀并不明顯，臨床易漏診，并且早期采用質(zhì)子泵抑制劑治療的療效不顯著，與國外報道較一致，往往需要導(dǎo)向性檢查后才能確診。經(jīng)過經(jīng)驗性治療和病因?qū)驒z查后，仍不能確診者4例，考慮因條件限制，未能開展相關(guān)檢查排除非肺源性疾病導(dǎo)致的慢性咳嗽，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、干燥綜合征、混合性結(jié)締組織病、巨細(xì)胞動脈炎、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、白塞病、低補(bǔ)體血癥蕁麻疹性血管炎和顯微鏡下多血管炎等疾?。?］。

綜上所述，根據(jù)我國指南，進(jìn)行經(jīng)驗性治療聯(lián)合病因?qū)蛐栽\斷治療，可較好地在臨床實施，并取得良好的療效，其可以讓大多數(shù)老年人慢性咳嗽患者得到盡快的治療，也可以節(jié)省醫(yī)療資源。本研究因考慮經(jīng)濟(jì)原因，未同時開展病因?qū)蛐詸z查，少數(shù)患者的確診時間較長。由于我國地域遼闊，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，提示有條件者，可以經(jīng)驗性治療的同時，開展病因?qū)蛐詸z查，從而縮短確診時間。而在我國廣大的經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，尤其是基層醫(yī)院，可以先進(jìn)行經(jīng)驗性治療，然后進(jìn)行病因?qū)蛐詸z查以助確診。目前我國的慢性咳嗽研究，往往是在小規(guī)模、局部地區(qū)開展研究，建議組織大規(guī)模、多中心，包括不同年齡組(包括老年組)的全國范圍內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查研究。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009 版)［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(6):407-413.

［2］Pratter MR.Overview of common causes of chronic cough:ACCP evidence-based clinical practice guidelines［J］.Chest，2006，129(1 Suppl):59S-62S.

［3］Fujimura M，Abo M，Ogawa H，et al.Importance of atopic cough，cough variant asthma and sinobronchial syndrome as causes of chronic cough in the Hokuriku area of Japan［J］.Respirology，2005，10(2):201-207.

［4］王志虹，林江濤，李勇，等.慢性咳嗽的病因診斷及治療效果［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2007，29(5):665-668.

［5］劉國梁，林江濤.“不明原因”慢性咳嗽的病因構(gòu)成和臨床特征分析［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(6):422-425.

［6］柳萍，包婺平，周新.慢性咳嗽病因分布的初步調(diào)查［J］.國際呼吸雜志，2010，30(23):1421-1424.

［7］殷凱生，吉寧飛.老年人少見原因?qū)е侣钥人缘脑\治［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2011，25(3):192-198.

［8］Shaheen NJ，Crockett SD，Bright SD，et al.Randomised clinical trial:high-dose acid suppression for chronic cough-a double-blind，placebo-controlled study［J］.Aliment Pharmacol Ther，2011，33(2):225-234.

［9］Faruqi S，Molyneux ID，F(xiàn)athi H，et al.Chronic cough and esomeprazole:a double-blind placebo-controlled parallel study［J］.Respirology，2011，16(7):1150-1156.