吳開霞 李勇 葛恒松

從Borggrefe等人在1987年發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(rediofrequency cathete ablation，RFCA)能阻斷心臟房室旁路，起到治療房室折返性心動(dòng)過速，RFCA已經(jīng)逐漸成為該病最為常用的有效手段;并且具有創(chuàng)傷小、治愈率高、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。一般治愈成功率能達(dá)到96%以上，但仍然有3%左右并發(fā)癥發(fā)生。就本院情況作一回顧性研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年12月至2011年12月在我住院部施行RFCA的患者190例，男104例，女86例，年齡14～76歲，平均(43.22±12.77)歲，病程9 d到4年不等。平均(1.61±3.35)年。190例房室結(jié)節(jié)折返(AVNRT)55例;而房室折返(AVRT)104例，左旁道54例，右旁道50例;陣發(fā)性心動(dòng)過速顯性預(yù)激(WPW)有22例，A型8例，B型14例;特發(fā)性的右室流出道室早(RVOT-VPC)的有9例。46例患者(24.2%)有器質(zhì)性心臟病，多數(shù)患者在治療前都自行服用過1種以上抗心律失常的藥物，藥物副作用以及效果不佳導(dǎo)致患者未能按療程堅(jiān)持服藥。

1.2 方法 手術(shù)前停服相關(guān)藥物5個(gè)T1/2以上，常規(guī)檢查心臟超聲、12導(dǎo)聯(lián)心電圖，依據(jù)不同患者的表現(xiàn)不同確定是否進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)檢查，手術(shù)前與患者及其家屬簽署同意知情書，再進(jìn)行射頻消融術(shù)治療。

運(yùn)用Seldinger法進(jìn)行局麻血管穿刺，常規(guī)擱置右心室(RV)、冠狀靜脈竇(CS)、希氏束(HBE)、右心房(HRA)電極，記錄希氏束電圖、右心室右心房電圖、冠狀竇心電圖。成功標(biāo)準(zhǔn)、消融方法及標(biāo)測(cè)方法依照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理學(xué)會(huì)、心臟起搏與電生理分會(huì)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)關(guān)于《射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南》［1］。手術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行心電圖復(fù)查，據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。手術(shù)成功的所有患者均進(jìn)行隨機(jī)的門診或電話追訪，出院后的前3個(gè)月每月都隨訪，之后每3個(gè)月追訪1次。手術(shù)后的隨訪1～48個(gè)月，均值(24±18)個(gè)月。

2 結(jié)果

見表1。

表1 190例進(jìn)行快速心律失常的導(dǎo)管射頻消融手術(shù)治療的結(jié)果(例，%)

2.2 并發(fā)癥以及隨訪結(jié)果 本研究190例患者出現(xiàn)手術(shù)中并發(fā)癥和手術(shù)后并發(fā)癥的患者總計(jì)7例，占比3.67%。1例放電過程中2∶1和3∶1房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)，地塞米松靜脈注射，5 min恢復(fù)1∶1;1例放電過程中出現(xiàn)三度AVB，對(duì)其進(jìn)行立即停止放電5 s，給予大劑量的地塞米松，5 min左右恢復(fù)正常。1例一度AVB，P-R0.234 s，沒有明顯表征;1例左鎖骨靜脈穿刺引起左側(cè)氣胸，手術(shù)后一周氣胸自我修復(fù)，1例氣胸左肺壓縮90%，6 d左右的胸腔封閉式引流后治愈;1例術(shù)后在拔管的時(shí)候心率變慢，血壓下降，靜脈注射阿托品并補(bǔ)充體液后患者的癥狀得到了緩解;1例腹股溝血腫，發(fā)生在股動(dòng)脈穿刺的部位，4 d自我修復(fù)。本次研究的患者中沒有任何一例死亡病例出現(xiàn)，46例患者沒有表現(xiàn)出來任何不適癥狀。

手術(shù)成功的患者均進(jìn)行了1～48個(gè)月的隨訪，均值(24±18)個(gè)月，17例患者丟訪，剩下的173例(91.5%)中，有157例(90.8%)無不適;6例(3.47%)偶有房性或室性早搏;7例(4.05%)復(fù)發(fā)了心動(dòng)過速，3例(1.73%)短陣房性的心動(dòng)過速，4例(2.31%)AVNRT，1例 AVRT左旁路、1例右旁路;2例RVOT-VPC，進(jìn)行再次消融以上復(fù)發(fā)患者都取得了成功;無復(fù)發(fā)性室顫、心包填塞、血栓并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

臨床療效:采用RFCA法是目前公認(rèn)的根治快速心律失常的方法，尤其是對(duì) AVRT、AVNRT 最為有效、安全［2，3］，本次中的消融成功率倆者分別98.2%、98.1%，和相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道相符［4］。RFCA 對(duì) RVOT-VPC 療效安全也已被證實(shí)［5，6］，成功率較高，一般在90%以上，本次研究成功率97.8%。

相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與治療:RFCA對(duì)快速性心律失常治療較為安全，但是仍有其他并發(fā)癥存在，防治RFCA的并發(fā)癥是十分重要的。本次研究中的7例并發(fā)癥占比3.68%。比較嚴(yán)重的有1例三度AVB，有可能與消融時(shí)導(dǎo)管離His束較近造成的，可能與His束損傷有關(guān)，避免發(fā)生三度AVB，可以:①不過多強(qiáng)調(diào)雙徑現(xiàn)象，著重不誘發(fā)AVNRT為消融重點(diǎn)，以免引起三度AVB。②有效放電時(shí)用時(shí)間滴定法。③保持電極電位穩(wěn)定。④消融部位首選下位法。⑤對(duì)三度AVB有充分的認(rèn)知。⑥對(duì)希氏束的位置必須十分清楚。除此之外，并發(fā)癥的局部血腫以及氣胸的發(fā)生與拔管壓迫不當(dāng)、穿刺位點(diǎn)不準(zhǔn)有關(guān)，醫(yī)師須十分明確血管的解剖學(xué)部位，提高技能。

RFCA在快速心律失常的治療中成功率高，不受年齡限制、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，是當(dāng)今社會(huì)治療快速心律失常方法的第一選擇，但是醫(yī)生在操作過程中要嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，要有扎實(shí)的基本功，明確相應(yīng)的解剖學(xué)知識(shí)，有熟練的操作經(jīng)驗(yàn);手術(shù)后觀察要細(xì)心，也是減少并發(fā)癥的主要措施之一。

［1］中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)，心臟起搏與電生理分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理學(xué)會(huì)，等.射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南(修訂版).中國(guó)心臟起搏與電生理雜志，2002，16(2):81-95.

［2］胡字寧，章錫林.射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速48例臨床分析.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，17(3):285-287.