劉兆芹，錢(qián)學(xué)江

64層螺旋CT在輸尿管狹窄診斷中的應(yīng)用

劉兆芹，錢(qián)學(xué)江

輸尿管狹窄；CT

1 資料與方法

搜集13例輸尿管狹窄患者診治資料。男7例，女6例；年齡20～74歲。所有13例均采用Sensation 64螺旋CT進(jìn)行螺旋掃描，患者憋尿，必要時(shí)肌肉注射阿托品0.5 mg。掃描范圍自雙腎至膀胱，除結(jié)石患者外均行平掃、動(dòng)脈期、靜脈期、排泄期掃描，必要時(shí)肌肉注射654-2。掃描參數(shù)：層厚5 mm，螺距1.4 mm，管電壓120 kV，管電流eff.mAs:200 mAs，Care dose打勾。掃描完畢重建，重建間隔1 mm，重建算法Kernal: B30f medium smooth，窗位選擇Kidney：ww:260HuwL:20Hu.原始數(shù)據(jù)傳入Syngo后處理工作站，采用多平面重組、最大密度投影、Inspace VRT等進(jìn)行后處理。合適選擇窗寬窗位調(diào)整對(duì)比度以最佳顯示輸尿管。

2 結(jié) 果

經(jīng)64層螺旋CT掃描重組的輸尿管圖像清晰，可以清晰觀察輸尿管全程，尤其是曲面重組（CPR）可以將輸尿管拉直在同一平面內(nèi)將其完整顯示，對(duì)一些特殊輸尿管走形不自然迂曲嚴(yán)重者可以分段將其顯示，從而對(duì)輸尿管狹窄進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并可以對(duì)狹窄進(jìn)行進(jìn)一步分析：狹窄長(zhǎng)度、狹窄范圍、及狹窄病因等。在本組13例中：①4例發(fā)生于腎盂輸尿管交界處，其中1例為先天性發(fā)育異常，2例為結(jié)石，1例為泌尿系結(jié)核侵及；②近段發(fā)生5例，其中2例為炎性，2例為結(jié)核性，1例為外壓性；③中段2例，為外壓性；④末段2例，1例為膀胱腫瘤侵及輸尿管膀胱入口處，1例為先天性發(fā)育狹窄。典型影像變化見(jiàn)圖1、2、3。

圖1 同一患者CT圖像

圖2 CPR重建將輸尿管拉直在同一平面內(nèi)，清晰顯示管壁及周?chē)Y(jié)構(gòu)。

圖3 VRT顯示雙腎集合系統(tǒng)，并可以旋轉(zhuǎn)顯示，從不同角度觀察。左腎積水明顯。

3 討 論

輸尿管狹窄為泌尿外科常見(jiàn)疾病，可由多種疾病引起，常由先天性發(fā)育異常、結(jié)石、炎癥、結(jié)核、術(shù)后瘢痕、腫瘤侵及和外壓性改變等原因所致。以往一般由靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、輸尿管鏡、B超等檢查進(jìn)行診斷，CT一般不作為首選檢查方法，只宜在經(jīng)尿路造影或內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)可疑病變的部位進(jìn)行掃描，一般應(yīng)采用局部薄層掃描、平掃與增強(qiáng)掃描相結(jié)合[1]。隨著多層螺旋CT的發(fā)展，由于其具有掃描速度快、圖像分辨率高、覆蓋范圍大、檢查安全方便等優(yōu)勢(shì)，能夠在短時(shí)間內(nèi)完成全腹部的螺旋掃描，逐漸被臨床廣泛接受，如MPR/CPR可以進(jìn)行任意層面的冠狀位、矢狀位及斜面的二維重建，及排泄時(shí)期VRT重建CTU（CT尿路造影）有較強(qiáng)的立體感，更可以直觀顯示輸尿管的整體形態(tài)，輸尿管全程可以完整顯示。發(fā)現(xiàn)病變存在后將螺旋數(shù)據(jù)調(diào)入3D卡內(nèi)行CPR重建將其展開(kāi)，明確病變部位，狹窄長(zhǎng)度及狹窄范圍等，除能顯示靜脈腎盂造影所能觀察之外，還可以軸面顯示管壁厚度及管腔狹窄情況，觀察合并的其它病變。

3.1 先天性發(fā)育異常 先天性發(fā)育異常致輸尿管狹窄，可發(fā)生在輸尿管任何部位，多發(fā)生在腎盂輸尿管連接部或輸尿管末端膀胱交界處[2]。病理改變多見(jiàn)于狹窄段基層組織肥厚、發(fā)育不良或纖維組織增生[3]。本組2例發(fā)生在腎盂輸尿管連接部，交界處扭曲狹窄，近側(cè)腎盂及腎盞擴(kuò)張積水。

3.2 輸尿管炎癥及輸尿管周?chē)仔圆∽儔浩榷碌莫M窄輸尿管炎癥及周?chē)仔圆∽兊膲浩榷螺斈蚬塥M窄常由大腸桿菌、綠膿桿菌和葡萄球菌等病菌引起，很少單獨(dú)存在，常繼發(fā)于腎盂腎炎、膀胱炎等。輸尿管周?chē)仔詨浩人碌莫M窄少見(jiàn)，其病變發(fā)生為腹膜后纖維增生，包繞一側(cè)或雙側(cè)輸尿管而致其狹窄。急性期表現(xiàn)為黏膜化膿性炎癥，慢性期表現(xiàn)為輸尿管擴(kuò)張變薄、管道逐漸伸長(zhǎng)呈螺旋狀或扭曲，亦可表現(xiàn)為管壁增厚、變硬、僵直，管道逐漸縮短，肌內(nèi)層纖維發(fā)生變性，致全程輸尿管狹窄，腎盂內(nèi)壓增高致腎積水。本組2例中可見(jiàn)狹窄段較長(zhǎng)，發(fā)生于輸尿管中下段呈彌漫性，局部結(jié)構(gòu)管壁增厚，未見(jiàn)明顯軟組織腫塊。

3.3 輸尿管結(jié)核 幾乎均是繼發(fā)于腎結(jié)核，原發(fā)性患者在臨床上罕見(jiàn)。病變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍及肉芽腫，如果未得控制，則可出現(xiàn)管壁纖維化，引起永久性狹窄，大多位于輸尿管下段。本組3例輸尿管管壁彌漫性增厚，但無(wú)結(jié)節(jié)或腫塊，單從形態(tài)上無(wú)法鑒別，必須結(jié)合腎臟、膀胱的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及尿液檢查綜合分析。

3.4 輸尿管結(jié)石 輸尿管位于腹膜后，3個(gè)生理性狹窄易造成結(jié)石難以通過(guò)[4]，多數(shù)由腎結(jié)石下移而來(lái)，發(fā)生率較高，患者疼痛較著。螺旋掃描后進(jìn)行后處理，可以對(duì)結(jié)石進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并可觀察發(fā)生在結(jié)石近側(cè)的輸尿管擴(kuò)張、腎積水甚或是周邊輸尿管管壁的炎性反應(yīng)等。

3.5 腹膜后腫塊壓迫 在CTU傷，外壓性改變亦可致輸尿管梗阻，但腔外壓跡所致的壓迫其邊緣多光滑規(guī)則，延伸較長(zhǎng)，CT掃描易于明確腫塊與輸尿管梗阻的關(guān)系，尤其是排泄期厚層MIP圖像。

3.6 手術(shù)后輸尿管周?chē)：劢M織壓迫性狹窄 此多由于輸尿管多發(fā)憩室、輸尿管扭曲及折疊，放射性輸尿管狹窄等原因所致。本組13例中無(wú)這些病史，CT亦未發(fā)現(xiàn)此征象，可以排除。

綜上所述，64層螺旋CT檢查在結(jié)合了靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影及MRU等圖像優(yōu)點(diǎn)基礎(chǔ)之上，摒除了靜脈造影及逆行腎盂造影的痛苦，同時(shí)可以避免磁共振檢查所致偽影。同時(shí)能夠全面直觀顯示輸尿管全長(zhǎng)，尤其是CPR重組可以將輸尿管顯示在同一層面內(nèi)，并且可以從不同角度和切面觀察病灶，從而明確輸尿管狹窄的定位、狹窄度分析、及周邊結(jié)構(gòu)改變等，提供詳盡準(zhǔn)確的信息，對(duì)病變的早期發(fā)現(xiàn)以及對(duì)病變的定性、定量診斷和對(duì)病變治療的評(píng)估及術(shù)后評(píng)價(jià)具有廣泛的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]石木蘭.腫瘤影像學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2003.664-666.

[2]肖 達(dá)，陸恩祥，馬 剛.彩色多普勒超聲診斷先天性輸尿管狹窄[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（12）：144-145.

[3]王振聲，趙慶利.輸尿管疾病的診斷與治療[J].山東醫(yī)藥，2000，40（11）：38.

[4]白人駒.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.541.

[2011-09-08收稿，2011-10-12修回]

[本文編輯：韓仲琪]

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