趙曙光 孫廷強(qiáng) 孫步偉 (太和縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 太和 236600)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺性腦病是由于呼吸功能衰竭導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留，進(jìn)而引起一系列精神障礙和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的〔1〕。肺性腦病作為慢性肺源性心臟病的嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后差、病死率高。本文采用納洛酮聯(lián)合無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD合并早期肺性腦病觀察臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 選擇我院2009年10月至2012年3月診治的COPD合并早期肺性腦病患者40例，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD診治指南〔2〕和肺性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①明顯譫妄、煩躁不安等不能合作或昏迷患者;②頻繁嘔吐、有誤吸可能，氣道分泌物多，無(wú)氣道保護(hù)能力的患者;③面部及口腔創(chuàng)傷、畸形或近期手術(shù)患者;④上呼吸道梗阻患者;⑤有嚴(yán)重肺外器官功能不全如上消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、顱內(nèi)病變影響病人意識(shí)的患者。40例患者平均年齡(63.5±10.8)歲，隨機(jī)分為常規(guī)藥物治療組(對(duì)照組)和納洛酮聯(lián)合無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣組(治療組)，兩組患者年齡、既往病史、病情等一般資料方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較()

表1 兩組患者一般資料比較()

指標(biāo) 對(duì)照組(n=18) 治療組(n=22) P值68.5±9.8 66.2±8.8 0.785男性比例〔n(%)〕 12(66.7) 15(68.2) 0.451癥狀發(fā)作時(shí)間(h) 4.55±3.27 4.57±2.47 0.311冠心病〔n(%)〕 10(55.6) 13(59.1) 0.114糖尿病〔n(%)〕 9(50.0) 12(54.5)年齡(years)0.326

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)持續(xù)低流量吸氧，止咳，化痰，抗感染，呼吸興奮劑(尼可剎米)，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等治療;治療組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用納洛酮聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣治療。采用美國(guó)偉康BiPAP S/T呼吸機(jī)，面罩采用澳大利亞RESMED公司生產(chǎn)的無(wú)創(chuàng)口鼻罩。設(shè)置參數(shù):采用S/T通氣模式，備用呼吸頻率12次/min，吸氣壓力從4～8 cmH2O開(kāi)始，逐漸上升至10～18 cmH2O，呼氣壓力從2～3 cmH2O開(kāi)始逐漸上升至4～8 cmH2O，調(diào)節(jié)吸氧濃度，使血氧飽和度在90%以上;同時(shí)，密切觀測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)和血氧飽和度，根據(jù)結(jié)果隨時(shí)調(diào)整上述指標(biāo)，逐漸減少上機(jī)時(shí)間，根據(jù)治療效果轉(zhuǎn)為鼻導(dǎo)管吸氧直至撤機(jī)。納洛酮注射劑(重慶萊美制藥生產(chǎn)，0.4 mg/支)首劑負(fù)荷量0.4 mg加入生理鹽水20 ml中靜脈推注，以后予納洛酮注射劑4 mg加入生理鹽水60 ml中，每日2次，用微量泵24 h持續(xù)靜入。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療24、48 h后，觀察兩組患者臨床癥狀改善情況:包括神志、呼吸頻率、心率等。療效判定:有效:24～48 h內(nèi)缺氧、呼吸困難等明顯改善;無(wú)效:48 h治療后無(wú)變化或加重;同時(shí)記錄血?dú)夥治鲎兓闆r。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

見(jiàn)表2，表3。治療組治療24、48 h后臨床癥狀好轉(zhuǎn)率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者治療后動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、經(jīng)皮末梢血氧飽和度(SpO2)均明顯增高(P＜0.05)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)明顯下降(P＜0.05)，并且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)效果持續(xù)好轉(zhuǎn)。治療組PaO2、SpO2顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，PaCO2顯著低于對(duì)照組(P ＜0.05)。

表2 兩組患者治療24、48 h后與治療前血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較()

表2 兩組患者治療24、48 h后與治療前血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較()

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05

組別 n PaCO2(mmHg) pH PaO2(mmHg) SaO2(%)對(duì)照組 18 治療前93.5±10.1 7.28±0.03 46.3±5.6 75.5±3.8治療后24 h 78.5±7.9 7.32±0.08 58.5±7.8 82.4±6.3治療后48 h 70.8±8.6 7.38±0.06 63.9±5.8 87.6±5.2治療組 22 治療前 94.8±9.3 7.29±0.07 47.5±7.5 72.3±6.5治療后24 h 68.9±8.71) 7.37±0.051) 64.7±5.81) 88.4±7.41)治療后48 h 55.7±7.21) 7.39±0.031) 80.2±7.31) 93.5±6.71)

表3 治療24、48 h后兩組患者癥狀改善率比較〔n(%)〕

3 討論

COPD合并肺性腦病是臨床上常見(jiàn)的一種以腦功能抑制為主的精神癥狀，患者早期癥狀多表現(xiàn)為反應(yīng)淡漠遲鈍、意識(shí)恍惚、嗜睡、興奮等，隨病情逐漸加重可以出現(xiàn)昏迷等一系列精神障礙〔3〕。傳統(tǒng)的治療方法是使用呼吸興奮劑，pH在7.20以下時(shí)主張應(yīng)用氣管插管機(jī)械通氣〔4〕，但是有創(chuàng)機(jī)械通氣易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)依賴(lài)和氣壓傷等問(wèn)題。同時(shí)目前也無(wú)可靠而有效的呼吸興奮劑，大多數(shù)呼吸興奮劑在興奮呼吸中樞的同時(shí)，多可對(duì)大腦皮層血管運(yùn)動(dòng)中樞和脊髓有輕微的興奮作用，且療效不一;而且在過(guò)量使用時(shí)容易出現(xiàn)煩躁不安、高血壓、心律失常、嘔吐和發(fā)熱等不良反應(yīng)，在一定程度上甚至可引起中毒，出現(xiàn)驚厥昏迷，故使用范圍受到一定程度的限制。

納洛酮是一種嗎啡受體拮抗劑，能競(jìng)爭(zhēng)性的阻斷β-內(nèi)啡肽與阿片受體的結(jié)合，同時(shí)競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗內(nèi)源性阿片肽的藥理作用，抑制迷走神經(jīng)的作用，提高大腦皮層的興奮性，興奮呼吸中樞，進(jìn)而起到解除呼吸抑制、改善呼吸通氣功能、改善腦缺氧、減輕腦水腫、改善意識(shí)障礙、糾正肺性腦病的作用;同時(shí)還能穩(wěn)定細(xì)胞膜，保護(hù)細(xì)胞功能，提高呼吸中樞對(duì)二氧化碳敏感性，降低血液黏度，增加大腦血液供應(yīng)〔5〕。另有研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者體內(nèi)β-內(nèi)啡肽水平較對(duì)照組明顯升高〔6〕。由于納洛酮容易通過(guò)血腦屏障，可直接拮抗和逆轉(zhuǎn)β-內(nèi)啡肽引起的呼吸抑制〔7〕。無(wú)創(chuàng)通氣治療的優(yōu)點(diǎn)包括操作簡(jiǎn)單、非創(chuàng)傷通氣連接方式以及同步性能好等優(yōu)點(diǎn)，無(wú)需氣管插管，避免了有創(chuàng)通氣的相關(guān)并發(fā)癥。納洛酮聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸通氣能更有效地緩解咳嗽喘憋等臨床癥狀，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)，同時(shí)有效地改善缺氧、二氧化碳潴留及酸中毒，減少了有創(chuàng)機(jī)械通氣帶來(lái)的各種并發(fā)癥以及減少院內(nèi)感染機(jī)會(huì)。本研究發(fā)現(xiàn)治療組在臨床癥狀改善方面具有良好的效果，說(shuō)明此種治療方式對(duì)于早期肺性腦病治療具有臨床意義。

但是臨床中也發(fā)現(xiàn)，該方法對(duì)COPD合并早期肺性腦病的患者適用，昏迷患者由于完全不能配合且沒(méi)有氣道保護(hù)能力不適合該方法。采用該方法時(shí)，面罩的嚴(yán)密性對(duì)治療的成功與否有很大的影響。另外，建議采用該方法時(shí)應(yīng)該有監(jiān)護(hù)條件，必要時(shí)能及時(shí)氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣，不推薦在普通住院病房采用該方法。

1 葉任高，陸再英，內(nèi)科學(xué)〔M〕.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:91.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007;30(1):8-17.

3 全國(guó)第三次肺心病專(zhuān)業(yè)會(huì)議.肺性腦病的診斷和臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔S〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，1981;4:62.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機(jī)械通氣指南(2007)〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007;16(4):350-7.

5 陳 紅，劉翠俐.納洛酮治療急性意識(shí)障礙60例臨床分析〔J〕.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2002;22(5):315.

6 Hjamarsen A，Viitanen M，Jenssen T，et al.Plasma beta-endorphin concentrations are increased in chronic obstructive pulmonary disease patients〔J〕.Scand J Clin Lab Invest，2000;60(6):501-6.

7 徐淑云.臨床藥理學(xué)〔M〕.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998:71.