亓 梅 韓其政 趙 慧 賈曰林 (山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院呼吸科，山東 濟(jì)南 250022)

無(wú)創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)能有效緩解慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭病人的呼吸衰竭狀態(tài)，改善肺功能，緩解呼吸肌疲勞，降低氣管插管率及住院病死率。而這些病人只有住院期間給予機(jī)械通氣時(shí)其呼吸功能得到了改善，而出院撤機(jī)后又出現(xiàn)高碳酸血癥，這類(lèi)病人在穩(wěn)定期也存在慢性呼吸衰竭，如何在穩(wěn)定期更進(jìn)一步糾正慢性呼吸衰竭狀態(tài)，是提高病人生活質(zhì)量的關(guān)鍵。本文旨在探索NIPPV治療策略在COPD合并呼吸衰竭穩(wěn)定期治療的可行性及其對(duì)生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 2004年12月至2007年5月我院COPD急性加重并呼吸衰竭住院期間應(yīng)用NIPPV治療的病人40例，其中男29例，女11例。COPD及呼吸衰竭診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕:①PCO2≥55 mmHg，②COPD 病史均大于20年，③排除合并嚴(yán)重的心臟疾患及其他明顯的肺部疾患，如支氣管擴(kuò)張，肺間質(zhì)纖維化等。以出院時(shí)間作為觀察開(kāi)始時(shí)間。前瞻性地根據(jù)病人出院后是否進(jìn)行了長(zhǎng)期家庭NIPPV分為通氣組20例，其中男13例，女7例，平均(66.8±6.0)歲，出院后購(gòu)買(mǎi)了家用無(wú)創(chuàng)雙水平正壓呼吸機(jī)繼續(xù)長(zhǎng)期NIPPV者。對(duì)照組20例，男16例，女4例，平均(65.7±5.9)歲，出院后未購(gòu)買(mǎi)呼吸機(jī)、有家庭吸氧設(shè)備并堅(jiān)持家庭氧療者，兩組均繼續(xù)口服解痙、平喘、化痰藥物。兩組年齡、病史及COPD嚴(yán)重程度分級(jí)，發(fā)紺程度、睡眠質(zhì)量、飲食情況、心功能、不吸氧情況下能夠步行的最大距離，以及臨床癥狀及出院前的動(dòng)脈血?dú)夥治?、肺功能指?biāo)，常規(guī)藥物治療均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

1.2 肺功能測(cè)試 采用德國(guó)耶格MasterScreen肺功能儀，動(dòng)脈血?dú)夥治鲇妹绹?guó)產(chǎn)i-STAT便攜式血?dú)夥治鰞x測(cè)得。生活質(zhì)量的評(píng)估采用蔡映云教授等設(shè)計(jì)的慢性阻塞性肺疾病生命質(zhì)量測(cè)量表〔2〕，此表具有良好的信度、效度和反應(yīng)度。在臨床已有應(yīng)用〔3〕。共35項(xiàng)，分屬4個(gè)因子即日常工作能力(F1)13項(xiàng);社會(huì)活動(dòng)狀況(F2)7項(xiàng);抑郁心理癥狀(F3)8項(xiàng)和焦慮心理癥狀(F4)7項(xiàng)。每項(xiàng)分4級(jí)評(píng)分，根據(jù)質(zhì)量高低依次分1～4分，1級(jí)為最好，4級(jí)為最差。計(jì)算方法為各因子評(píng)分相加即總分(TS);總分除以項(xiàng)目數(shù)為總均分(TMS);組成某些因子的各項(xiàng)評(píng)分之和除以組成該因子項(xiàng)目數(shù)即為因子分(FS)。6 min步行距離(6 MWD)試驗(yàn)方法:在安靜及空氣流通的長(zhǎng)度為20～30 m的走廊上來(lái)回行走，取兩次平均值。

1.3 呼吸機(jī)使用 通氣組在醫(yī)生的推薦下購(gòu)買(mǎi)家用無(wú)創(chuàng)雙水平正壓呼吸機(jī)，在住院期間先試用3 d。選擇S/T或S模式，采用面罩或鼻罩與呼吸機(jī)連接，調(diào)整吸氣氣道正壓(IPAP)16～22 cmH2O，呼氣氣道正壓(EPAP)4～6 cmH2O。每日通氣時(shí)間達(dá)10 h左右，以夜間通氣為主，白天病人可自由活動(dòng)。對(duì)照組采用常規(guī)吸氧設(shè)備，制氧機(jī)或氧氣瓶，吸氧濃度不高于30%，每日吸氧時(shí)間為10～15 h。

1.4 隨訪(fǎng)指導(dǎo) 半年內(nèi)醫(yī)務(wù)人員每周去通氣組病人家了解病人情況并指導(dǎo)病人正確使用呼吸機(jī)的方法，以后每月到家隨訪(fǎng)一次。對(duì)照組病人每半年隨訪(fǎng)一次。兩組均觀察1年，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觥⒎喂δ芗安⒂涗浄从巢∪说纳钯|(zhì)量的35項(xiàng)指標(biāo)和6 MWD。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 治療組1年內(nèi)無(wú)1例放棄，無(wú)1例死亡。有9例因病情加重再次住院，繼續(xù)應(yīng)用NIPPV治療及一般抗感染及平喘治療后好轉(zhuǎn)，并繼續(xù)堅(jiān)持NIPPV治療;其余11例在1年內(nèi)沒(méi)有因COPD加重再次住院。而對(duì)照組16例病人在1年內(nèi)有重復(fù)住院，有5例次進(jìn)行了氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，1年內(nèi)無(wú)1例死亡。

2.2 生活質(zhì)量量表 隨訪(fǎng)1年通氣組一般狀況均有明顯改善，體力、精力明顯增加，活動(dòng)后胸悶、氣短癥狀明顯減輕?？蛇M(jìn)行適量戶(hù)外活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)，且無(wú)明顯喘憋;可上2～3層樓，生活可自理，有些病人可騎自行車(chē)外出，個(gè)別病人曾外出旅游。PO2升高，PCO2降低，F(xiàn)EV1%明顯增加、F2、F3、F4各因子分值隨時(shí)間延長(zhǎng)均降低。而對(duì)照組各因子分值升高。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人的血?dú)庵笜?biāo)、肺功能及QOL評(píng)分表(，n=20)

表1 兩組病人的血?dú)庵笜?biāo)、肺功能及QOL評(píng)分表(，n=20)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.01;與出院時(shí)比較:2)P＜0.05，下表同

組別 PO2(kPa)出院時(shí) 出院1年P(guān)CO2(kPa)出院時(shí) 出院1年FEV1%出院時(shí) 出院1年TMS出院時(shí) 出院1年通氣組 10.8±0.4 12.3±0.31)2) 9.5±0.2 7.3±0.61)2) 40.7±3.3 60.5±4.71)2) 2.12±0.29 1.97±0.381)2)對(duì)照組 10.9±0.2 10.3±0.1 9.6±0.3 10.6±0.2 40.6±4.6 39.6±3.3 2.17±0.25 2.57±0.31組別 F1出院時(shí) 出院1年F2出院時(shí) 出院1年F3出院時(shí) 出院1年F4出院時(shí) 出院1年通氣組 2.22±0.46 2.03±0.251)2) 2.31±0.52 2.12±0.521)2) 2.04±0.51 1.75±0.271)2) 1.87±0.32 1.48±0.541)2)對(duì)照組 2.45±0.47 2.83±0.27 2.35±0.47 2.62±0.32 2.07±0.43 2.45±0.28 1.92±0.34 2.22±0.24

2.3 6 MWD 通氣組出院1年6MWD較對(duì)照組同期有改善，是治療前的1.5倍以上，通氣組通氣前后比較有改善，組間比較有顯著性差異(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組6MWD比較(，m)

表2 兩組6MWD比較(，m)

組別 n 出院時(shí) 出院1年通氣組 20 257±110 314±1041)2)對(duì)照組20 252±102 244±112

3 討論

家庭氧療是COPD病人穩(wěn)定期康復(fù)治療的主要手段，對(duì)于Ⅰ型呼吸衰竭是非常有效的，但是對(duì)于Ⅱ型呼吸衰竭，給予單純的氧療往往不能解除二氧化碳潴留，過(guò)高濃度的氧療因呼吸中樞感受不到缺氧的刺激，使呼吸抑制反而還會(huì)使PCO2升高，加重Ⅱ型呼吸衰竭。

劉玲等〔4〕進(jìn)行的早期無(wú)創(chuàng)通氣治療COPD急性加重期的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣72 h，通氣組的心率、呼吸頻率及血?dú)庵笜?biāo)、輔助呼吸肌動(dòng)用評(píng)分明顯下降，而且其氣管插管率及住院病死率明顯下降。家庭無(wú)創(chuàng)通氣已逐漸被人們所接受〔5〕，家庭NIPPV可輔助長(zhǎng)期氧療、輔助肺康復(fù)、改善夜間低通氣、改善睡眠。韓其政等〔6〕對(duì)COPD合并呼吸衰竭氣管插管機(jī)械通氣后1年隨訪(fǎng)研究已證實(shí)實(shí)行長(zhǎng)期家庭無(wú)創(chuàng)通氣病人的再住院率、再插管率、死亡率均明顯下降。張萍等〔7〕的家庭型呼吸機(jī)治療COPD穩(wěn)定期的研究，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣治療3個(gè)月，其血?dú)?、肺功能指?biāo)好轉(zhuǎn)，平均住院次數(shù)及病死率減少。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)NIPPV臨床應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)亦推薦穩(wěn)定期COPD患者應(yīng)用NIPPV治療。

有研究〔8〕認(rèn)為長(zhǎng)期家庭無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)于伴有嚴(yán)重高碳酸血癥、反復(fù)急性發(fā)作、有明顯夜間低通氣、不能耐受氧療的晚期COPD病人可減少急性加重的次數(shù)，減少住院時(shí)間和降低病死率。Vasiliki等〔9〕進(jìn)行的1年無(wú)創(chuàng)通氣對(duì)COPD合并高碳酸血癥的生活質(zhì)量的觀察顯示通氣組病人生活質(zhì)量在無(wú)創(chuàng)通氣的前3個(gè)月明顯提高，以后會(huì)持續(xù)到1年。朱廣卿〔10〕亦證實(shí)NIPPV可使COPD病人體力、精力增加，活動(dòng)后胸悶、氣短減輕，喘憋不明顯，亦是生活質(zhì)量提高的體現(xiàn)。NIPPV應(yīng)用機(jī)制如下:①無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)長(zhǎng)期疲勞的呼吸肌得以休息，因此改善了呼吸肌的功能，減輕了呼吸困難癥狀。②無(wú)創(chuàng)通氣通過(guò)糾正肺的微小不張改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，增加肺的通氣和換氣功能。③大約45%以上的COPD患者存在有臨床意義的夜間低氧血癥，多合并睡眠呼吸暫停綜合征，不但有下呼吸道的狹窄還伴有上呼吸道的阻塞，導(dǎo)致進(jìn)行性夜間低通氣。給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，特別是夜間通氣輔助糾正夜間低通氣，同時(shí)可提高呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，使呼吸中樞CO2調(diào)定點(diǎn)下調(diào)，減輕高碳酸血癥，從而改善肺功能，改善全身各臟器功能，提高了生活質(zhì)量。

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