亓 梅 韓其政 趙 慧 賈曰林 (山東大學附屬省立醫(yī)院呼吸科，山東 濟南 250022)

無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)能有效緩解慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭病人的呼吸衰竭狀態(tài)，改善肺功能，緩解呼吸肌疲勞，降低氣管插管率及住院病死率。而這些病人只有住院期間給予機械通氣時其呼吸功能得到了改善，而出院撤機后又出現(xiàn)高碳酸血癥，這類病人在穩(wěn)定期也存在慢性呼吸衰竭，如何在穩(wěn)定期更進一步糾正慢性呼吸衰竭狀態(tài)，是提高病人生活質量的關鍵。本文旨在探索NIPPV治療策略在COPD合并呼吸衰竭穩(wěn)定期治療的可行性及其對生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 對象 2004年12月至2007年5月我院COPD急性加重并呼吸衰竭住院期間應用NIPPV治療的病人40例，其中男29例，女11例。COPD及呼吸衰竭診斷符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的診斷標準〔1〕:①PCO2≥55 mmHg，②COPD 病史均大于20年，③排除合并嚴重的心臟疾患及其他明顯的肺部疾患，如支氣管擴張，肺間質纖維化等。以出院時間作為觀察開始時間。前瞻性地根據(jù)病人出院后是否進行了長期家庭NIPPV分為通氣組20例，其中男13例，女7例，平均(66.8±6.0)歲，出院后購買了家用無創(chuàng)雙水平正壓呼吸機繼續(xù)長期NIPPV者。對照組20例，男16例，女4例，平均(65.7±5.9)歲，出院后未購買呼吸機、有家庭吸氧設備并堅持家庭氧療者，兩組均繼續(xù)口服解痙、平喘、化痰藥物。兩組年齡、病史及COPD嚴重程度分級，發(fā)紺程度、睡眠質量、飲食情況、心功能、不吸氧情況下能夠步行的最大距離，以及臨床癥狀及出院前的動脈血氣分析、肺功能指標，常規(guī)藥物治療均無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 肺功能測試 采用德國耶格MasterScreen肺功能儀，動脈血氣分析用美國產(chǎn)i-STAT便攜式血氣分析儀測得。生活質量的評估采用蔡映云教授等設計的慢性阻塞性肺疾病生命質量測量表〔2〕，此表具有良好的信度、效度和反應度。在臨床已有應用〔3〕。共35項，分屬4個因子即日常工作能力(F1)13項;社會活動狀況(F2)7項;抑郁心理癥狀(F3)8項和焦慮心理癥狀(F4)7項。每項分4級評分，根據(jù)質量高低依次分1～4分，1級為最好，4級為最差。計算方法為各因子評分相加即總分(TS);總分除以項目數(shù)為總均分(TMS);組成某些因子的各項評分之和除以組成該因子項目數(shù)即為因子分(FS)。6 min步行距離(6 MWD)試驗方法:在安靜及空氣流通的長度為20～30 m的走廊上來回行走，取兩次平均值。

1.3 呼吸機使用 通氣組在醫(yī)生的推薦下購買家用無創(chuàng)雙水平正壓呼吸機，在住院期間先試用3 d。選擇S/T或S模式，采用面罩或鼻罩與呼吸機連接，調整吸氣氣道正壓(IPAP)16～22 cmH2O，呼氣氣道正壓(EPAP)4～6 cmH2O。每日通氣時間達10 h左右，以夜間通氣為主，白天病人可自由活動。對照組采用常規(guī)吸氧設備，制氧機或氧氣瓶，吸氧濃度不高于30%，每日吸氧時間為10～15 h。

1.4 隨訪指導 半年內醫(yī)務人員每周去通氣組病人家了解病人情況并指導病人正確使用呼吸機的方法，以后每月到家隨訪一次。對照組病人每半年隨訪一次。兩組均觀察1年，復查動脈血氣分析、肺功能及并記錄反映病人的生活質量的35項指標和6 MWD。

2 結果

2.1 一般資料 治療組1年內無1例放棄，無1例死亡。有9例因病情加重再次住院，繼續(xù)應用NIPPV治療及一般抗感染及平喘治療后好轉，并繼續(xù)堅持NIPPV治療;其余11例在1年內沒有因COPD加重再次住院。而對照組16例病人在1年內有重復住院，有5例次進行了氣管插管呼吸機輔助呼吸，1年內無1例死亡。

2.2 生活質量量表 隨訪1年通氣組一般狀況均有明顯改善，體力、精力明顯增加，活動后胸悶、氣短癥狀明顯減輕?？蛇M行適量戶外活動和社會活動，且無明顯喘憋;可上2～3層樓，生活可自理，有些病人可騎自行車外出，個別病人曾外出旅游。PO2升高，PCO2降低，F(xiàn)EV1%明顯增加、F2、F3、F4各因子分值隨時間延長均降低。而對照組各因子分值升高。見表1。

表1 兩組病人的血氣指標、肺功能及QOL評分表(，n=20)

表1 兩組病人的血氣指標、肺功能及QOL評分表(，n=20)

與對照組比較:1)P＜0.01;與出院時比較:2)P＜0.05，下表同

組別 PO2(kPa)出院時 出院1年PCO2(kPa)出院時 出院1年FEV1%出院時 出院1年TMS出院時 出院1年通氣組 10.8±0.4 12.3±0.31)2) 9.5±0.2 7.3±0.61)2) 40.7±3.3 60.5±4.71)2) 2.12±0.29 1.97±0.381)2)對照組 10.9±0.2 10.3±0.1 9.6±0.3 10.6±0.2 40.6±4.6 39.6±3.3 2.17±0.25 2.57±0.31組別 F1出院時 出院1年F2出院時 出院1年F3出院時 出院1年F4出院時 出院1年通氣組 2.22±0.46 2.03±0.251)2) 2.31±0.52 2.12±0.521)2) 2.04±0.51 1.75±0.271)2) 1.87±0.32 1.48±0.541)2)對照組 2.45±0.47 2.83±0.27 2.35±0.47 2.62±0.32 2.07±0.43 2.45±0.28 1.92±0.34 2.22±0.24

2.3 6 MWD 通氣組出院1年6MWD較對照組同期有改善，是治療前的1.5倍以上，通氣組通氣前后比較有改善，組間比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組6MWD比較(，m)

表2 兩組6MWD比較(，m)

組別 n 出院時 出院1年通氣組 20 257±110 314±1041)2)對照組20 252±102 244±112

3 討論

家庭氧療是COPD病人穩(wěn)定期康復治療的主要手段，對于Ⅰ型呼吸衰竭是非常有效的，但是對于Ⅱ型呼吸衰竭，給予單純的氧療往往不能解除二氧化碳潴留，過高濃度的氧療因呼吸中樞感受不到缺氧的刺激，使呼吸抑制反而還會使PCO2升高，加重Ⅱ型呼吸衰竭。

劉玲等〔4〕進行的早期無創(chuàng)通氣治療COPD急性加重期的前瞻性隨機對照研究，結果顯示應用無創(chuàng)通氣72 h，通氣組的心率、呼吸頻率及血氣指標、輔助呼吸肌動用評分明顯下降，而且其氣管插管率及住院病死率明顯下降。家庭無創(chuàng)通氣已逐漸被人們所接受〔5〕，家庭NIPPV可輔助長期氧療、輔助肺康復、改善夜間低通氣、改善睡眠。韓其政等〔6〕對COPD合并呼吸衰竭氣管插管機械通氣后1年隨訪研究已證實實行長期家庭無創(chuàng)通氣病人的再住院率、再插管率、死亡率均明顯下降。張萍等〔7〕的家庭型呼吸機治療COPD穩(wěn)定期的研究，應用無創(chuàng)通氣治療3個月，其血氣、肺功能指標好轉，平均住院次數(shù)及病死率減少。中華醫(yī)學會呼吸病學分會NIPPV臨床應用專家共識亦推薦穩(wěn)定期COPD患者應用NIPPV治療。

有研究〔8〕認為長期家庭無創(chuàng)通氣對于伴有嚴重高碳酸血癥、反復急性發(fā)作、有明顯夜間低通氣、不能耐受氧療的晚期COPD病人可減少急性加重的次數(shù)，減少住院時間和降低病死率。Vasiliki等〔9〕進行的1年無創(chuàng)通氣對COPD合并高碳酸血癥的生活質量的觀察顯示通氣組病人生活質量在無創(chuàng)通氣的前3個月明顯提高，以后會持續(xù)到1年。朱廣卿〔10〕亦證實NIPPV可使COPD病人體力、精力增加，活動后胸悶、氣短減輕，喘憋不明顯，亦是生活質量提高的體現(xiàn)。NIPPV應用機制如下:①無創(chuàng)通氣時長期疲勞的呼吸肌得以休息，因此改善了呼吸肌的功能，減輕了呼吸困難癥狀。②無創(chuàng)通氣通過糾正肺的微小不張改善呼吸系統(tǒng)順應性，增加肺的通氣和換氣功能。③大約45%以上的COPD患者存在有臨床意義的夜間低氧血癥，多合并睡眠呼吸暫停綜合征，不但有下呼吸道的狹窄還伴有上呼吸道的阻塞，導致進行性夜間低通氣。給予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，特別是夜間通氣輔助糾正夜間低通氣，同時可提高呼吸中樞對CO2的敏感性，使呼吸中樞CO2調定點下調，減輕高碳酸血癥，從而改善肺功能，改善全身各臟器功能，提高了生活質量。

1 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南〔J〕.中華結核和呼吸雜志，2007;30(8):453-60.

2 蔡映云，李倬哲，方宗君，等.慢性阻塞性肺疾病患者生存質量評估〔J〕.中華全科醫(yī)師雜志，2004;3(4):225-7.

3 閆晉華，許建英.慢性阻塞性肺疾病患者生命質量及其相關因素分析〔J〕. 國際呼吸雜志，2009;29(3):142-5.

4 劉 玲，邱海波，瑞 強，等.早期無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的前瞻性隨機對照研究〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學，2005;8(8):477-80.

5 周 新，吳 蓁.家庭機械通氣在阻塞性肺疾病慢性呼吸衰竭治療中的價值.中國實用內科雜志，2005;25(2):102-4.

6 韓其政，亓 梅，趙 慧，等.家庭氧療、家庭機械通氣在COPD并呼衰緩解期患者治療中的應用〔J〕.山東醫(yī)藥，2006;46(34):24-5.

7 張 萍，曹惠芳，張大良，等.家庭型呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期的研究〔J〕.臨床肺科雜志，2006;7(4):439-40.

8 Simonds AK.Long-term ventilation in obstructive ventilation disorders〔J〕.Respir Care Clin N Am，2002;8:533-7.

9 Vasiliki Tsolaki，Chaido Pastaka，Eleni Karetsi，et al.One-year non-invasive ventilation in chronic hypercapnic COPD:Effect on quality of life〔J〕.Respi Med，2008;102:904-11.

10 朱廣卿.慢性阻塞性肺病合并慢性呼吸衰竭患者實施家庭無創(chuàng)通氣的意義〔J〕.國際呼吸雜志，2007;27(3):174-6.