粟 英 (湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院急救中心，湖北 恩施 445000)

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是臨床常見的急重、危癥，起病急驟、病情進(jìn)展迅速，如不積極救治容易發(fā)生多器官功能損害，甚至危及生命〔1〕。機(jī)體通過(guò)各種途徑攝入有機(jī)磷農(nóng)藥后，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重血液流變學(xué)異?！?〕。同時(shí)，AOPP與全身炎癥反應(yīng)有著不可分割的關(guān)系，其病理過(guò)程中產(chǎn)生的大量炎性介質(zhì)異常激活釋放是病情進(jìn)展的關(guān)鍵性步驟〔3〕。C反應(yīng)蛋白(CRP)是炎癥反應(yīng)過(guò)程中的敏感指標(biāo)，已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究對(duì)AOPP患者血液流變學(xué)和CRP進(jìn)行檢測(cè)，分析其臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 向所有受試者告知本研究的目的、方法、風(fēng)險(xiǎn)，獲得患者知情同意，并簽署同意書。選擇2008年1月至2011年12月我院診治的重度AOPP患者42例為觀察組，同時(shí)選擇同期健康體檢者40例為對(duì)照組。觀察組患者入選標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)〔4〕。本組42例AOPP患者男22例，女20例;年齡18～69〔平均(27.3±29.4)〕歲;中毒途徑:口服28例，接觸14例;發(fā)病到就診時(shí)間0.3～12 h，平均(4.2±7.6)h;有機(jī)磷農(nóng)藥種類包括敵百蟲9例，樂果8例，敵敵畏4例，對(duì)硫磷5例，馬拉硫磷6例，辛硫磷7例，甲胺磷5例。對(duì)照組40例中男21例，女19例，年齡18～69〔平均(29.5±31.5)〕歲。合并心腦肺腎嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、自身免疫性疾病、慢性感染性疾病、1 w內(nèi)感染性疾病、近2 w內(nèi)應(yīng)用抗凝/止血藥物的對(duì)象均未納入研究。

1.2 觀察指標(biāo) 患者入院后迅速按應(yīng)急預(yù)案組織搶救，予阿托品化、解毒、維持生命體征平穩(wěn)等治療。分別于入院時(shí)、入院24 h、72 h、7 d時(shí)肘靜脈抽取2 ml靜脈血，4 h(室溫下)內(nèi)檢驗(yàn)血漿黏度、紅細(xì)胞(RBC)聚集指數(shù)、RBC變形能力等血液流變學(xué)指標(biāo)。MEN-C100A全自動(dòng)血液流變動(dòng)態(tài)分析儀由湖南博愛醫(yī)療器械有限公司提供。同時(shí)，另管采集靜脈血3 ml，取后立即4℃ 2 000 r/min離心10 min，分離血清保存于－80℃冰箱集中檢測(cè)CRP水平。血清CRP水平采用固相的雙抗體夾心法免疫試驗(yàn)檢測(cè)。試劑盒及標(biāo)配U2金標(biāo)定量讀數(shù)儀均由上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司生產(chǎn)水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組患者在入院時(shí)、入院后24 h、72 h血漿黏度、RBC聚集指數(shù)與對(duì)照組相比明顯升高(P＜0.05)，RBC變形能力降低(P＜0.01);入院后7 d觀察組血漿黏度、RBC聚集指數(shù)、RBC變形能力等血液流變學(xué)指標(biāo)與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組患者在入院時(shí)、入院后24 h、72h、7 d血清CRP水平與對(duì)照組比較，均呈現(xiàn)不同程度升高(P＜0.05)。與入院時(shí)相比，入院后24 h、72 h、7 d血清CRP水平均有不同程度升高(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組血液流變學(xué)和C-RP水平變化分析()

表1 兩組血液流變學(xué)和C-RP水平變化分析()

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05;與入院時(shí)比較:2)P＜0.05

組別 n 血漿黏度 RBC聚集指數(shù) RBC變形能力 CRP(mg/L)42入院時(shí) 3.82±0.611) 5.62±0.421) 0.41±0.271) 12.23±5.371)入院24 h 3.21±0.481) 5.17±0.381) 0.62±0.121)50.89±33.411)2)入院72 h 2.11±0.321)2)4.97±0.561)2)0.71±0.211)2)90.93±42.121)2)入院7 d 1.54±0.232) 4.67±0.682) 0.92±0.132)70.21±59.651)2)對(duì)照組觀察組40 1.63±0.14 4.59±0.62 0.96±0.18 6.01±4.18

3 討論

AOPP主要發(fā)病機(jī)制在于有機(jī)磷農(nóng)藥通過(guò)胃腸道、呼吸道或皮膚等各種途徑進(jìn)入循環(huán)后可迅速、持久地抑制神經(jīng)系統(tǒng)的膽堿酯酶，形成磷?；憠A酯酶而失去水解乙酰膽堿的能力，造成大量乙酰膽堿在體內(nèi)蓄積，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)和膽堿能神經(jīng)過(guò)度興奮，阻斷了細(xì)胞間正常的神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，機(jī)體的組織器官正常興奮性廣泛受累，心、肝、肺、腦、肌肉組織尤為顯著，主要表現(xiàn)為毒覃堿樣作用、煙堿樣作用〔5〕。同時(shí)，有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入循環(huán)后會(huì)對(duì)機(jī)體組織細(xì)胞產(chǎn)生直接損害，引起大量細(xì)胞壞死、崩解，激活多種炎性細(xì)胞(如中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等)，并大量釋放CRP、白介素、腫瘤壞死因子、補(bǔ)體C3、C5等炎癥介質(zhì)〔6〕。AOPP時(shí)機(jī)體處于過(guò)度炎癥反應(yīng)狀態(tài)，大量的炎癥因子釋放入血，出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征。全身炎性反應(yīng)綜合征時(shí)血管內(nèi)皮損傷和通透性增加，導(dǎo)致更多的組織細(xì)胞凋亡、壞死〔7〕。因此，全身炎性反應(yīng)綜合征被認(rèn)為是多器官功能障礙綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)，細(xì)胞炎性因子釋放失控是全身炎性反應(yīng)綜合征向多器官功能障礙進(jìn)展的關(guān)鍵，亦即AOPP患者死亡的主要原因。CRP是由肝臟合成的一種血漿蛋白，是炎癥急性時(shí)相的反應(yīng)標(biāo)志物，直接參與炎癥過(guò)程〔8〕。研究發(fā)現(xiàn)AOPP患者血液CRP水平迅速升高，與中毒程度相關(guān)〔9〕。本研究發(fā)現(xiàn)重度有機(jī)磷中毒患者血清CRP在發(fā)病3 d內(nèi)出現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)，至治療1 w時(shí)才開始下降，但仍明顯高于健康對(duì)照組水平，表明AOPP患者體內(nèi)存在持續(xù)的炎癥反應(yīng)。

現(xiàn)代血液流變學(xué)理論發(fā)現(xiàn)血液高黏滯綜合征可能在多種病理生理過(guò)程的中間步驟起到“中間橋梁”的作用。機(jī)體循環(huán)一旦出現(xiàn)高黏滯綜合征，就會(huì)通過(guò)正反饋的方式進(jìn)入惡性循環(huán)，使組織器官缺血、缺氧進(jìn)行性加重。本研究發(fā)現(xiàn)AOPP患者與對(duì)照組患者相比，血漿黏度增加、RBC變形能力減弱、RBC聚集性增強(qiáng)，這將導(dǎo)致RBC通過(guò)毛細(xì)血管的能力下降，容易聚集成緡錢狀，導(dǎo)致微循環(huán)阻塞，重要臟器微循環(huán)血液有效灌注量不足，加重缺氧、酸中毒、組織壞死等一系列病理過(guò)程〔10〕。此外，血液黏度異常升高，使血流外周阻力增加，心臟后負(fù)荷增加，心肌代謝增強(qiáng)，進(jìn)一步加重心肌損害。

綜上所述，AOPP時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的血液流變學(xué)異常與持續(xù)性炎癥反應(yīng)，臨床上應(yīng)早期進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)。

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3 喻秋平，葉興文，楊蕙文，等.烏司他丁聯(lián)合血液灌流治療重度有機(jī)磷中毒臨床療效觀察〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2011;22(8):37-9.

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