李景鳳 杜秀萍 寧 瑤 費(fèi)軍偉 (吉化集團(tuán)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 吉林 320)

老年子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是主要的轉(zhuǎn)移途徑，是影響預(yù)后的重要因素。常規(guī)影像學(xué)以直徑為標(biāo)準(zhǔn)從形態(tài)學(xué)來判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但良性的反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大與惡性的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移經(jīng)常誤診。磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)可以活體觀察顯示淋巴結(jié)內(nèi)部水分子微觀運(yùn)動(dòng)情況，是從分子水平上認(rèn)識(shí)子宮內(nèi)膜癌周圍盆腔淋巴結(jié)的有效手段。本文采用DWI定量化分析子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)表現(xiàn)，旨在早期識(shí)別子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為減少誤診率、評(píng)估預(yù)后提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年3月至2012年3月在吉化集團(tuán)總醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的老年子宮內(nèi)膜癌患者32例，年齡55～82〔平均(66±10)〕歲。腺癌24例，腺角化癌5例，腺鱗癌3例。臨床表現(xiàn)為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血。所有病人術(shù)前均常規(guī)行MRI及DWI檢查，術(shù)前均未放化療治療。子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)手術(shù)方式為淋巴結(jié)清掃術(shù)、活檢術(shù)。共檢出108個(gè)腫大淋巴結(jié)(直徑10～25 mm)，轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)88個(gè)，非轉(zhuǎn)移性腫大淋巴結(jié)20個(gè)，所有淋巴結(jié)均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行2個(gè)月～2年的隨訪。

1.2 檢查方法 使用GE1.5T超導(dǎo)MRI系統(tǒng)，體部射頻發(fā)射線圈。受檢者仰臥位，掃描范圍為髂前上棘至坐骨結(jié)節(jié)。進(jìn)行常規(guī)MRI T1WI、T2WI以及 DWI掃描。采用軸位、冠狀位、矢狀位圖像。并輔以 T2WI脂肪抑制序列成像。T1WI:TR 600 ms，TE 90 ms，層厚5 mm，層距0.5 mm，F(xiàn)OV 300 ×300 mm，矩陣 320 ×192。T2WI:TR 3 000 ms，TE 120 ms，層厚 5 mm，層距0.5 mm，F(xiàn)OV 300×300 mm，矩陣 320×192.盆腔淋巴結(jié)ROI大小均選取為5 mm2，DWI采用EPI-DWI掃描方式。b值取150、800、1 000 s/mm2。選類圓形感興趣區(qū)(ROI)。選取三個(gè)層面分別測(cè)量平均表現(xiàn)彌散系數(shù)(ADC)，工作站進(jìn)行后處理，生成ADC偽彩圖，記錄3次后平均值，比較轉(zhuǎn)移性及非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);ADC值分析采用方差分析，用表示。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)MRI及DWI對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出情況比較 MRI診斷轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)表現(xiàn)為橢圓形或類圓形，邊緣毛糙。在T1WI上與肌肉信號(hào)相比呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)為主，病灶信號(hào)不均勻，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，DWI上呈明亮高信號(hào)，ADC圖上呈低信號(hào)。非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)也表現(xiàn)為橢圓形或類圓形，邊緣光滑，T1WI呈與肌肉信號(hào)相似的均勻等信號(hào)、T2WI上呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描輕度均勻強(qiáng)化，DWI上呈等或稍高信號(hào)，ADC圖上呈等信號(hào)。常規(guī)MR檢出子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)71(65.74%)，DWI檢出子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)86個(gè)(79.63%)，兩種方法一致檢出66個(gè)(61.11%)，有11個(gè)常規(guī)MR未檢測(cè)出的陰性病灶被DWI檢出(10.19%)。T1WI檢出淋巴結(jié)直徑為(10.16±2.61)mm。T2WI檢出淋巴結(jié)直徑為(9.22±3.88)mm，DWI檢出淋巴結(jié)直徑為(8.78±4.02)mm。檢出淋巴結(jié)的最小徑線，T1WI 5 mm，T2WI 4 mm，DWI 3 mm。隨訪32例子宮內(nèi)膜癌術(shù)后患者，術(shù)后復(fù)發(fā)12例、肝轉(zhuǎn)移3例，死亡3例。見表1。

表1 常規(guī)MR及DWI對(duì)子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移檢出率比較(108枚)

2.2 子宮內(nèi)膜癌盆腔周圍淋巴結(jié)108個(gè)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)病變88個(gè)，DWI圖上表現(xiàn)為高信號(hào)，ADC偽彩圖上顯示為低信號(hào)，信號(hào)不均勻。非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)20個(gè)在DWI圖上表現(xiàn)為稍高信號(hào)，在ADC偽彩圖上顯示為稍低信號(hào)，信號(hào)較均勻。當(dāng)b值為150、800、1 000 s/mm2時(shí)計(jì)算ADC值，顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值明顯小于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的 ADC值(P＜0.05)，當(dāng) b值為1 000×10－3mm2/s時(shí)的DWI圖像與相應(yīng)的常規(guī)MRI圖像進(jìn)行融合，可獲得最滿意、最清晰的融合圖像。見表2。

表2 子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)在不同b值時(shí)的ADC 值(×10－3mm2/s，)

表2 子宮內(nèi)膜癌盆腔淋巴結(jié)在不同b值時(shí)的ADC 值(×10－3mm2/s，)

88 0.825±0.161 0.782±0.166 0.774±0.111非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組150 800 1 000轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)組病變類型 n 20 1.121±0.211 1.072±0.405 1.071±0.121

3 討論

如何精確評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況是子宮內(nèi)膜癌的治療及預(yù)后分析方面的重要研究課題〔1〕。MRI具有軟組織分辨率、對(duì)比度好等特點(diǎn)，T1WI及T2WI是從形態(tài)上判定良惡性的方法，但不能準(zhǔn)確定性。DWI是磁共振運(yùn)動(dòng)敏感成像方法，探測(cè)人體組織中水分子微觀擴(kuò)散的情況，通過圖像定量分析評(píng)價(jià)淋巴結(jié)〔2〕。本研究以短徑10 mm為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于已經(jīng)檢出的淋巴結(jié)診斷敏感度最高的DWI，其陽性預(yù)測(cè)值也最高。ADC值中b因子的選擇決定著檢測(cè)組織彌散運(yùn)動(dòng)的敏感程度和成像的質(zhì)量〔3〕，b值是DWI的主要參數(shù)，b值升高信噪比會(huì)隨之下降。研究表明，大b值能使微環(huán)境對(duì)ADC值影響小，能反映組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)〔4〕。本研究顯示轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在DWI圖上表現(xiàn)為高信號(hào)，ADC偽彩圖上顯示為低信號(hào)，由于惡性腫瘤細(xì)胞數(shù)量增多并且排列緊密，增殖旺盛，細(xì)胞外間隙縮小，生物膜結(jié)構(gòu)對(duì)水分子的擴(kuò)散的受限明顯，使得ADC值降低，彌散圖像表現(xiàn)為高信號(hào)〔5〕。T1WI及T2WI與圖像的空間分辨率相關(guān)，而DWI中的淋巴結(jié)與背景組織的對(duì)比度高，當(dāng)彌散受限時(shí)，小淋巴結(jié)也表現(xiàn)明顯的高信號(hào)，所以通過測(cè)量ADC值還可取得淋巴結(jié)擴(kuò)散的量化指標(biāo)，有助于個(gè)體化制訂治療方案。

總之，DWI對(duì)子宮內(nèi)膜癌周圍淋巴結(jié)的檢出及判定病變性質(zhì)具有很高的價(jià)值，尤其可檢出較小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，可以在分子和細(xì)胞水平對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

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