王曉偉 趙詹東 (湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 武漢 441000)

原發(fā)性肝癌(PHC)起病較為隱匿，早期多無典型表現(xiàn)，而多數(shù)患者就診時(shí)已為中晚期，失去手術(shù)時(shí)機(jī)〔1〕。隨著以甲胎蛋白(AFP)為基礎(chǔ)的血液檢驗(yàn)技術(shù)及與現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，PHC早期診斷率有了明顯提高，另外外科手術(shù)水平及介入等新技術(shù)的不斷發(fā)展與應(yīng)用，均為PHC患者帶來了福音，大大提高了其總體生存率〔2，3〕。筆者采用經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)的方法對老年P(guān)HC患者進(jìn)行治療，取得了較為理想的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2009年4月至2012年3月收治的PHC患者70例，其中男47例，女23例，平均年齡(68.4±7.8)歲。均因上腹脹痛、隱痛、腹脹、乏力、納差、消瘦、厭油膩、腹水或黃疸等表現(xiàn)前來就診。均經(jīng)腹部超聲、腹部CT等影像學(xué)檢查并結(jié)合AFP診斷為PHC中晚期。其中彌漫型6例，結(jié)節(jié)型13例，巨塊型41例。所有患者均行超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢，病理檢查證實(shí)PHC診斷，均未進(jìn)行肝癌切除術(shù)，無嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器功能障礙，無出血性疾病病史，近期內(nèi)無抗凝藥物使用史，無介入治療禁忌證。將上述患者按照入院先后順序隨機(jī)分為觀察組與對照組，各35例，兩組性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 觀察組給予TACE治療。具體方法:常規(guī)消毒、鋪無菌巾，局部麻醉下穿刺右側(cè)股動(dòng)脈或肱動(dòng)脈，改良Seldinger技術(shù)〔4〕將導(dǎo)管經(jīng)右股動(dòng)脈或右肱動(dòng)脈穿刺并采用亞西樂管、4/5F RH肝管或Cobra進(jìn)行腹腔動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈造影，了解門靜脈情況以及腫瘤血供，并依此制定個(gè)性化治療方案。所使用的化療藥物為5-FU(500～1 000 mg)或絲裂霉素(10 mg)、卡鉑(100～200 mg)、表阿霉素(20～40 mg)或阿霉素，上述藥物聯(lián)合應(yīng)用其中3種，并與液態(tài)碘化油(5～30 ml)、可吸收性明膠海綿顆?；旌希M(jìn)行動(dòng)脈灌注栓塞治療，栓塞時(shí)注意超選，避免誤栓。術(shù)中常規(guī)給予昂丹司瓊(8 mg)、地塞米松(10 mg)，并酌情給予鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后均給予保肝及相應(yīng)對癥治療，在本次治療1個(gè)月之后重復(fù)。對照組給予常規(guī)化療，所用化療藥物與觀察組相同，不給予插管栓塞化療。

1.3 隨訪 所有患者治療后均進(jìn)行密切隨訪，第一年內(nèi)復(fù)查頻率為2個(gè)月1次，之后可逐漸延長復(fù)查時(shí)間。隨訪時(shí)間3個(gè)月～3年，平均(25.6±12.5)個(gè)月。隨訪時(shí)復(fù)查項(xiàng)目:AFP、肝功能、腹部超聲、胸部X線片等。必要時(shí)可進(jìn)一步行增強(qiáng)CT或磁共振成像(MRI)檢查，或肝動(dòng)脈造影。

1.4 療效評價(jià) 根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于實(shí)體瘤的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià)〔5〕:①完全緩解(CR):腫瘤完全消失≥4 w，無新病灶出現(xiàn);②部分緩解(PR):腫瘤縮小≥50%維持≥4 w，無新病灶出現(xiàn);③無變化(NC):腫瘤縮?。?0%或增大≤25%;④進(jìn)展(PD):腫瘤增大＞25%或出現(xiàn)新病灶。有效率=(CR+PR+NC)/總例數(shù)×100%。對比兩組患者治療后6個(gè)月時(shí)腫瘤的療效，并對比無瘤生存率、肝功能以及并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2分析。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤治療效果 經(jīng)上述治療后6個(gè)月，隨訪時(shí)經(jīng)腹部超聲等影像學(xué)檢查示，兩組有效率比較差異顯著(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較〔n(%)〕

2.2 治療后1年內(nèi)死亡率比較 觀察組1年內(nèi)1例(2.9%)患者死亡，觀察組則有8例(22.9%)，兩組1年死亡率比較差異顯著(χ2=6.247 7，P=0.012 4)。觀察組存活 26 例(74.3%)，對照組16 例(45.7%)(χ2=5.9524，P=0.014 7)。

2.3 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率 經(jīng)上述治療后1年，隨訪中經(jīng)胸部CT掃描示，觀察組出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移 4例(11.4%)，對照組 11例(31.4%)(χ2=4.1576，P=0.041 4)。

2.4 不良反應(yīng)與并發(fā)癥 觀察組在治療后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等化療栓塞綜合征5例，對照組出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、低熱等不良反應(yīng)8例，癥狀均較為輕微，經(jīng)對癥處理后未影響治療。兩組患者不良反應(yīng)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

3 討論

關(guān)于PHC的治療，早期手術(shù)切除無疑是最為重要且有效的方法，但由于本病早期臨床表現(xiàn)不典型，多數(shù)患者在確診時(shí)已錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，僅有少部分患者能夠在確診后接受根治性切除手術(shù)，即便是接受根治性切除術(shù)的患者，雖然術(shù)中殘肝無肉眼可見腫瘤，門靜脈亦無癌栓，術(shù)后仍有部分患者被證實(shí)癌灶殘存?？傮w來看，PHC患者預(yù)后較差〔6，7〕。TACE指的是經(jīng)肝動(dòng)脈穿刺置管，選擇性于肝臟腫瘤供血血管內(nèi)注入碘油與化療藥物混合劑并通過凝膠顆粒對局部血管進(jìn)行栓塞的治療技術(shù)〔8〕。是PHC患者綜合治療的重要組成部分，也是肝臟區(qū)域性化療的重要方法。以往將該技術(shù)作為肝癌根治性手術(shù)后的輔助與補(bǔ)充，但近年來在臨床的廣泛應(yīng)用取得了較為滿意的效果〔9〕。TACE在老年中晚期PHC患者中具有較好的效果。但該技術(shù)并不是人人適用，在實(shí)際臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格注意適應(yīng)證的選擇，若適應(yīng)證選擇不當(dāng)，則可能導(dǎo)致該技術(shù)的抗癌效果被化療藥物與栓塞對肝功能的損傷所抵消，造成弊大于利〔10〕。

綜上TACE在老年P(guān)HC的綜合治療中具有較為滿意的療效，但該技術(shù)的應(yīng)用尚存有不少問題:在全球范圍內(nèi)尚無較為明確的應(yīng)用指征，同時(shí)臨床工作人員在對“不可切除”的PHC理解尚缺乏客觀指標(biāo)，臨床接受TACE的患者中有少部分因缺乏病理診斷結(jié)果，導(dǎo)致諸多良性肝臟病變誤認(rèn)為是PHC而行TACE治療，另外該技術(shù)的治療方案尚不統(tǒng)一〔11〕。

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