周 偉 崔 穎 徐顯娣 劉亞濤 楊 麗 韓 暉 付 謙

(南昌大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江西 南昌 330006)

一般來講，衛(wèi)生服務(wù)的可及性主要是指居民離最近衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的距離和去最近衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所需時(shí)間，即衛(wèi)生服務(wù)的地理可及性和時(shí)間可及性。可及性是居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本要求，也是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平提高的重要標(biāo)志〔1〕。本研究于2010年10～11月對(duì)中西部農(nóng)村老年人的患病就醫(yī)情況和醫(yī)療服務(wù)的可及性等進(jìn)行調(diào)查，為制定滿足農(nóng)村老年人衛(wèi)生服務(wù)需求的相關(guān)衛(wèi)生政策和改善農(nóng)村老年人“看病難，看病貴”的問題提供決策參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2010年10月1日前年滿60歲及以上的農(nóng)村居民。納入調(diào)查居民要求神智清晰，自愿配合調(diào)查，能夠理解調(diào)查員的提問并予以相應(yīng)的回答。共發(fā)放問卷1 020份，收回有效問卷952份，有效率為93.3%。調(diào)查對(duì)象年齡為(65.91±5.64)歲，其中 60歲 ～、70歲 ～、80歲 ～分別占 79.0%、18.2%、2.8%;男性占54.1%，女性占45.9%;漢族占51.3%，少數(shù)民族占48.7%;小學(xué)及以下學(xué)歷占54.7%，初中學(xué)歷占28.3%，高中或中專學(xué)歷占17.0%;已婚者占78.7%，喪偶者占18.5%，離異或分居者占2.8%;家庭年總收入5 000元以下者占74.1%，5 001元及以上者占25.9%;參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)者占4.1%，參加新農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)者占94.6%，參加商業(yè)保險(xiǎn)者占0.4%，其他占0.9%;最近1年內(nèi)做過體檢者占34.1%，未做體檢者占65.9%。

1.2 抽樣方法 調(diào)查采用多階段整群隨機(jī)抽樣方法。在甘肅、青海、山西和新疆維吾爾自治區(qū)的16個(gè)縣中抽取42個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再采用單純隨機(jī)抽樣方法從42個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中各抽取2個(gè)村，最后在每個(gè)村隨機(jī)抽取25戶接受調(diào)查，抽中家庭中60歲及以上農(nóng)村居民為調(diào)查對(duì)象。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 采用自制調(diào)查問卷，內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征、最近2 w健康狀況、最近1年就醫(yī)情況及住院情況、醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療保障情況和醫(yī)療服務(wù)可及性。問卷中2 w患病和慢性病患病依據(jù)國(guó)家第四次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究的“2 w患病和慢性病患病”定義，以自報(bào)患病為主。

1.4 質(zhì)量控制 經(jīng)專家討論、審定，并根據(jù)預(yù)調(diào)查情況修訂完善，調(diào)查問卷具有較好的信度和效度。調(diào)查人員進(jìn)行嚴(yán)格的統(tǒng)一培訓(xùn)，明確調(diào)查的目的、意義，并在培訓(xùn)過程中進(jìn)行模擬調(diào)查，達(dá)到熟練掌握調(diào)查內(nèi)容和調(diào)查技術(shù)。指定專人負(fù)責(zé)審核完成的調(diào)查表質(zhì)量，剔除不合格調(diào)查表。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙錄入進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 最近2 w患病情況 調(diào)查對(duì)象最近2 w患病率為28.3%?；疾『笕メt(yī)療機(jī)構(gòu)就診者占62.5%，自我治療的占21.1%，沒有進(jìn)行治療的占16.4%?；疾〉粗委煹脑蛑小敖?jīng)濟(jì)困難”的占43.2%，“自感病輕”的占27.3%，認(rèn)為“交通不便”的占25.0%，其他占4.5%。

2.2 最近1年就醫(yī)情況 調(diào)查對(duì)象最近1年去醫(yī)院看病的次數(shù)為(1.91±3.11)次。最近1年被診斷患慢性病者占54.4%。最近1年因傷病等原因住院的比例為17.0%。經(jīng)醫(yī)生診斷應(yīng)住院而未住院的比例為24.7%，其原因中“經(jīng)濟(jì)困難”的占60.0%，“自認(rèn)沒必要”的占 22.5%，感覺“沒時(shí)間”的占10.0%，其他占7.5%。最近1年自付醫(yī)療花費(fèi)50元及以下占25.5%，50元 ～占 31.7%，200元 ～占 14.6%，500元 ～占12.0%，1 000元～占7.2%，2 000元～占9.0%。

2.3 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性 距家最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占48.3%，村衛(wèi)生室占43.2%，私人診所占7.0%，縣級(jí)醫(yī)院占0.9%，其他占0.6%;距家最近的醫(yī)療點(diǎn)路程不足1 km占49.4%，1 km～占20.6%，3 km～占15.7%，5 km～占14.5%;從家步行到最近的醫(yī)療點(diǎn)最快時(shí)間小于10 min占33.6%，10 min～占27.7%，30 min～占26.6%，60 min～占12.1%;最常選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占56.2%，村衛(wèi)生室占34.9%，私人診所占5.0%，縣級(jí)醫(yī)院占3.7%，其他占0.2%。去這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病的原因(多選)中選擇距離近的占59.2%，選擇可以定點(diǎn)報(bào)銷的占36.6%，選擇收費(fèi)低的占21.8%，選擇服務(wù)態(tài)度好的占20.5%，選擇衛(wèi)生人員技術(shù)水平高的占12.3%，選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備好的占6.0%，選擇藥品豐富的占4.2%，選擇有熟人的占4.7%。過去3個(gè)月內(nèi)接受了衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員上門或電話服務(wù)的居民比例為58.3%;對(duì)現(xiàn)在接受到的衛(wèi)生服務(wù)感到滿意的居民比例為89.8%，感到不滿意的居民比例為10.2%。

2.4 衛(wèi)生服務(wù)滿意度的影響因素分析 單因素分析顯示距家最近的醫(yī)療點(diǎn)的路程(χ2=22.895，P=0.000)、步行到最近醫(yī)療點(diǎn)最快的時(shí)間(χ2=35.384，P=0.000)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)高低(χ2=8.423，P=0.004)、衛(wèi)生人員服務(wù)態(tài)度好壞(χ2=9.928，P=0.002)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否定點(diǎn)報(bào)銷(χ2=35.384，P=0.000)、自身是否參加新農(nóng)合(χ2=3.987，P=0.046)、最近1年是否做過體檢(χ2=27.277，P=0.000)是影響調(diào)查對(duì)象衛(wèi)生服務(wù)滿意度的因素。本研究中衛(wèi)生人員技術(shù)好差(χ2=1.637，P=0.201)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備好差(χ2=0.133，P=0.715)、藥品是否豐富(χ2=1.299，P=0.420)、是否有熟人(χ2=1.703，P=0.308)、是否參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)(χ2=3.363，P=0.067)、是否參加商業(yè)保險(xiǎn)(χ2=0.679，P=0.410)對(duì)調(diào)查對(duì)象衛(wèi)生服務(wù)滿意度的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 衛(wèi)生服務(wù)滿意度的影響因素Logistic回歸分析 以調(diào)查對(duì)象的衛(wèi)生服務(wù)滿意度為因變量，以單因素分析得到的有意義的影響因素為自變量進(jìn)行非條件Logistic回歸分析(變量及其賦值見表1)，結(jié)果篩選出距家最近醫(yī)療點(diǎn)的路程、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)高低及最近1年是否做過體檢3個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素(見表2)。最近1年做過體檢、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)低、距家最近醫(yī)療點(diǎn)的路程短的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)讓調(diào)查對(duì)象感到滿意。

表1 變量及其賦值

表2 中西部農(nóng)村老年人衛(wèi)生服務(wù)滿意度的非條件Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究中調(diào)查對(duì)象最常選的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，衛(wèi)生院作為基層的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，其功能和作用是其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不可取代的，加強(qiáng)基層衛(wèi)生院建設(shè)意義巨大。村衛(wèi)生室作為基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的基底，加強(qiáng)村衛(wèi)生室的建設(shè)，為老年人提供方便、經(jīng)濟(jì)、人性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，滿足老年人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，也是十分必要的。

第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示我國(guó)農(nóng)村居民2 w患病率為17.7%，慢性病患病率為17.1%，住院率為6.8%。本次研究中調(diào)查對(duì)象的2 w發(fā)病率為28.3%，近1年被診斷為慢性病者的比例為54.4%，近1年因傷病等原因住院的比例為17.0%，與全國(guó)農(nóng)村居民的總體健康狀況相比，可見我國(guó)中西部農(nóng)村老年人的健康狀況不容樂觀。隨著社會(huì)老齡化形勢(shì)的加劇，中西部地區(qū)老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求更需政府加大重視。

第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示農(nóng)村居民2 w新發(fā)病例未就診比例為35.6%，需住院而未住院的比例為20.0%。兩周新發(fā)病人未就診的首要原因是“自感病輕”，占67.8%;其次是“經(jīng)濟(jì)困難”而未就診，占14.9%;醫(yī)生診斷應(yīng)住院而未住院的首要原因是“經(jīng)濟(jì)困難”，占70.3%，“自認(rèn)沒必要”住院的占10.7%，感覺“無時(shí)間”的占7.7%。本次研究中調(diào)查對(duì)象最近兩周新發(fā)病但未就診的比例為37.6%，需住院而未住院的比例為24.7%。兩周新發(fā)病未就診的首要原因是“經(jīng)濟(jì)困難”，占43.2%;其次為“自感病輕”，占27.3%;認(rèn)為“交通不便”的占25.0%;應(yīng)住院而未住院的首要原因也是“經(jīng)濟(jì)困難”，占60.0%，其次是“自認(rèn)沒必要”，占22.5%?？梢?，本研究結(jié)果與國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查基本一致，顯示中西部農(nóng)村老年人患病后的就診情況主要受到經(jīng)濟(jì)因素和自我意識(shí)的影響，也受到交通不便的影響。

醫(yī)療服務(wù)需求分為自我意識(shí)的需求和醫(yī)學(xué)上的需求〔2〕，我們既要滿足患者醫(yī)學(xué)上的需求，也要提高患者自我意識(shí)的需求。因此，我們一方面應(yīng)該以國(guó)家基本藥物制度、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施為契機(jī)，建立一套農(nóng)村老年人社會(huì)保障和醫(yī)療保障的有效機(jī)制，制定更多針對(duì)農(nóng)村居民的醫(yī)療優(yōu)惠政策，同時(shí)合理配置優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源，使農(nóng)村居民能夠購(gòu)買到較好的基本衛(wèi)生服務(wù);另一方面基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要加大健康知識(shí)宣傳，增強(qiáng)農(nóng)村居民的健康意識(shí)和患病危險(xiǎn)意識(shí)，消除他們小病沒必要就診的僥幸心理。

本研究中距家路程在3 km以內(nèi)的最近醫(yī)療點(diǎn)占70.0%，從家步行在30 min以內(nèi)可以到達(dá)的最近醫(yī)療點(diǎn)占61.3%，可以看出中西部農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的地理可及性和時(shí)間可及性尚可，但有待進(jìn)一步提高。相關(guān)研究表明醫(yī)療費(fèi)用、經(jīng)濟(jì)因素、醫(yī)療服務(wù)的可及性及自我保健意識(shí)是老年人醫(yī)療保健服務(wù)利用的主要影響因素〔3，4〕，而新農(nóng)合對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的地理可及性和時(shí)間可及性均有改善作用〔5〕。

本研究顯示中西部農(nóng)村老年人對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度主要取決于最近1年是否做過體檢、醫(yī)療單位收費(fèi)高低及最近醫(yī)療點(diǎn)距家的路程;農(nóng)村老年人參加新農(nóng)合的比例為94.6%。結(jié)果提示基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該注重農(nóng)村老年人的健康體檢工作，衛(wèi)生行政部門要合理規(guī)劃基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布點(diǎn)，落實(shí)并完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，鼓勵(lì)更多的農(nóng)村居民參與進(jìn)來，從而改善農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)滿意度。

1 吳長(zhǎng)玲，方鵬騫.中國(guó)西部地區(qū)農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)不平等與潛在的可及性狀況分析與對(duì)策探討〔J〕.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2007;23(8):560-2.

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