馬慶鋒 張 娟(長(zhǎng)春市朝陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院外科，吉林 長(zhǎng)春 3002)

轉(zhuǎn)移性腫瘤是最常見(jiàn)的骨腫瘤，其中尤其以轉(zhuǎn)移癌最為常見(jiàn)〔1〕。骨轉(zhuǎn)移性腫瘤平均生存5個(gè)月，5年和10生存率為5%和1%〔2〕，由此可見(jiàn)對(duì)于骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷最重要的是盡早尋找原發(fā)病灶，針對(duì)不同的腫瘤類(lèi)型盡快采取有效治療手段，以提高患者生存時(shí)間。在眾多檢查手段中，病理學(xué)檢查無(wú)疑是最重要的確診手段。近些年，免疫組織化學(xué)染色在病理診斷工作中廣泛應(yīng)用，尤其是在不明來(lái)源的骨轉(zhuǎn)移性腫瘤診斷中的作用不可替代。本文分析骨轉(zhuǎn)移癌的免疫組織化學(xué)染色特征，重點(diǎn)討論CK7、CK20以及其他抗體在骨轉(zhuǎn)移癌中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料 收集長(zhǎng)春市朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)院和陜西省腫瘤醫(yī)院2007年6月至2011年4月骨轉(zhuǎn)移性腫瘤標(biāo)本195例，包括穿刺活檢標(biāo)本和手術(shù)切除標(biāo)本，其中176例癌組織進(jìn)行免疫組化染色。

1.2 方法 所有標(biāo)本均經(jīng)5%硝酸脫鈣，4%中性甲醛固定，常規(guī)切片蘇木素-伊紅 (HE)染色。免疫組化染色標(biāo)記采用EvVision法，一抗 CK7、CK20、TG、TTF1、SPA、34BE12、P63、CgA、Syn、CD56、CDX2、Villin、ER、PR、GCDFP15、CA153、乳 脂 球 蛋 白、CD10、Vimentin、Hepatocyte、AFP、PSA和P504S等均購(gòu)自中杉金橋生物技術(shù)公司，二氨基聯(lián)苯胺 (DAB)顯色，操作中緩沖液用磷酸鹽緩沖液 (PBS)，防脫片處理，抗原修復(fù)采用微波修復(fù)。免疫組化染色結(jié)果判定:細(xì)胞膜、質(zhì)或核無(wú)著色為陰性，細(xì)胞膜、質(zhì)或核有棕色顆粒附著為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料以表示，相關(guān)數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 骨轉(zhuǎn)移瘤患者一般情況 在195例骨轉(zhuǎn)移腫瘤患者中，男111例(56.9%)，女84例(43.1%)，男女比例為(1.32∶1);平均年齡(56.11±12.40)歲;在所有送檢標(biāo)本中累及椎骨147例，骨盆25例，股骨18例，肱骨6例，脛骨4例，肩胛骨2例，肋骨2例;187例(95.9%)確定了腫瘤原發(fā)部位，8例(4.1%)未能確定腫瘤原發(fā)部位。來(lái)源于肺臟(26.2%)、腎臟(12.3%)、乳腺(11.8%)、甲狀腺(8.2%)、肝臟(7.7%)、結(jié)直腸(7.7%)和前列腺(6.7%)占所有轉(zhuǎn)移性腫瘤的80.6%，其他部位子宮腫瘤占2.6%，胃、腮腺及軟組織均占2.1%，膀胱占1.5%，胸腺和鼻咽部均占1%，輸尿管、臍尿管、腦、膽管、食管以及胰腺均占0.5%。在195例骨轉(zhuǎn)移瘤中癌189例(96.9%)，肉瘤6例(3.1%)。

2.2 免疫組化檢測(cè)各抗體陽(yáng)性率 在189例骨轉(zhuǎn)移癌中，176例骨轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行了免疫組化染色。134例進(jìn)行了CK7和CK20染色，CK7陽(yáng)性 83例(61.9%)，CK7陰性 51例(38.1%)，CK20陽(yáng)性26例(19.4%)，CK20陰性108例(80.6%)。CK7在來(lái)源于肺、甲狀腺和乳腺癌中的陽(yáng)性表達(dá)率及CK20在來(lái)源于結(jié)直腸癌中的表達(dá)率明顯高于其他各組(P＜0.05)。CK7+/CK20－組合表達(dá)率在來(lái)源于肺、乳腺以及甲狀腺腫瘤顯著高于其他各組(P＜0.05);CK7－/CK20+組合表達(dá)率在結(jié)腸癌腫瘤最高(P＜0.05);CK7－/CK20－、CK7+/CK20+表達(dá)率在各組腫瘤之間差別顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

在肺癌中，腺癌、鱗狀細(xì)胞癌以及小細(xì)胞。癌中CK7陽(yáng)性表達(dá)率分別100.0%(29/29)、33.3%(1/3)和75.0%(3/4)，CK20陽(yáng)性表達(dá)率分別為6.9%(2/29)、33.3%(1/3)和25%(1/4)。CK7+/CK20－表達(dá)率分別為93.1%(27/29)、0%(0/3)和50.0%(2/4)。TTF-1在肺癌中陽(yáng)性表達(dá)率為84.8%(39/46)，在腺癌、鱗狀細(xì)胞癌以及小細(xì)胞癌中陽(yáng)性表達(dá)率分別為92.3%(24/26)、0%(0/5)和60.0%(3/5);SPA陽(yáng)性表達(dá)率分別為39.3%(11/28)、0.0%(0/2)和0.0%(0/2)，統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異顯著(P＜0.05)。鱗狀細(xì)胞癌34BE12陽(yáng)性率100.0%(2/2)，p63陽(yáng)性率 100.0%(2/2)。小細(xì)胞癌中 CgA陽(yáng)性率75.0%(3/4)，Syn陽(yáng)性率100.0%(4/4)，CD56染色陽(yáng)性率100.0%(2/2)。另外，在肺腺癌中1例出現(xiàn)Vimentin陽(yáng)性，在肺腺癌和小細(xì)胞癌中各出現(xiàn)1例CD10陽(yáng)性。

表1 CK7和CK20在不同部位的陽(yáng)性率〔n(%)〕

來(lái)源于腎透明細(xì)胞癌的Vimentin陽(yáng)性表達(dá)率100.0%(18/18)，CD10陽(yáng)性表達(dá)率為81.2%(13/16)。來(lái)源于乳腺癌的病例ER陽(yáng)性率為77.7%(14/18)，PR陽(yáng)性率為44.4%(8/18)，ER陽(yáng)性率顯著高于PR(P＜0.05)。乳腺癌中GCDFP15陽(yáng)性率62.5%(5/8);CA153陽(yáng)性率88.9%(8/9);乳脂球蛋白陽(yáng)性率88.9%(8/9)，1例乳腺癌出現(xiàn)CgA，Syn和CD56陽(yáng)性。甲狀腺癌TG陽(yáng)性率90.0%(9/10)，TTF1陽(yáng)性率100.0%(10/10)，1例甲狀腺濾泡癌中出現(xiàn)CgA和CD56陽(yáng)性。肝細(xì)胞癌Hepatocyte陽(yáng)性率為43.2%(6/13%)，AFP陽(yáng)性率53.9%(7/13)，肝癌中1例出現(xiàn)Syn陽(yáng)性。胃腺癌CDX2和Villin陽(yáng)性率均為50.0%(2/4)。結(jié)直腸癌中CDX2陽(yáng)性率均為100.0%(10/10)，Villin陽(yáng)性率為83.3%(5/6)。前列腺癌中PSA陽(yáng)性率90.9%(10/11)，P504S陽(yáng)性率為50.0%(6/12)。

3 討論

對(duì)于骨轉(zhuǎn)移性腫瘤至關(guān)重要的是確定腫瘤原發(fā)部位，對(duì)腫瘤原發(fā)病灶盡早盡快針對(duì)性治療。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道通過(guò)臨床病史、病理學(xué)以及其他輔助檢查能夠確定原發(fā)病灶的腫瘤為88%〔3〕。2006年國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道92%的病例能夠確定原發(fā)病灶〔4〕，本研究顯示95.9%病例可以確定原發(fā)病灶，其診斷率略高于國(guó)內(nèi)外研究。

在骨轉(zhuǎn)移癌中最常見(jiàn)的五個(gè)來(lái)源依次是前列腺、乳腺、腎臟、肺和甲狀腺，占所有骨轉(zhuǎn)移癌的80% ～96%〔2〕。與國(guó)外報(bào)道相比，本研究中上述五個(gè)部位來(lái)源的腫瘤僅占64.6%，而來(lái)源于肺臟、腎臟、乳腺、甲狀腺、肝臟、結(jié)直腸和前列腺占所有轉(zhuǎn)移性腫瘤的80.6%。在五個(gè)最常見(jiàn)的來(lái)源部位中，在歐美人群中前列腺癌所占比例位列第一，在本研究中前列腺癌位列第七，而肝癌是第五個(gè)最常見(jiàn)腫瘤來(lái)源部位。

在日常病理學(xué)診斷診斷中，對(duì)于確定腫瘤的來(lái)源部位，免疫組化染色有重要的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。CK7和CK20是低分子量角蛋白，是病理科日常工作中兩個(gè)常用抗體，在病理學(xué)診斷中已經(jīng)廣泛應(yīng)用。在正常組織中，CK7在肺、乳腺、女性生殖以及膀胱的上皮中表達(dá)，在胃和小腸的黏膜中局灶表達(dá)。CK20是成熟腸細(xì)胞、腸道杯狀細(xì)胞、尿路上皮以及皮膚Merkel細(xì)胞的主要細(xì)胞蛋白。在不同的上皮性腫瘤中已經(jīng)觀察到CK7和CK20的表達(dá)，尤其在腺癌組織中常有不同程度表達(dá)，目前認(rèn)為這些標(biāo)記物有助于確定轉(zhuǎn)移癌的來(lái)源部位。Tot等〔5〕研究發(fā)現(xiàn)CK7在肺癌、甲狀腺癌、乳腺癌以及胃癌中陽(yáng)性表達(dá)率較高。在本研究中，骨轉(zhuǎn)移性肺癌，前列腺癌以及腎癌陽(yáng)性率明顯高于文獻(xiàn)〔5〕報(bào)道，造成這種情況的原因可能是腫瘤發(fā)生的異質(zhì)性，有關(guān)可能與腫瘤脫鈣過(guò)程以及免疫組化染色等操作過(guò)程有關(guān)，還有待于大宗病例進(jìn)一步研究。在轉(zhuǎn)移性腺癌中以結(jié)直腸來(lái)源的腫瘤CK20陽(yáng)性表達(dá)率最高。在實(shí)際臨床診斷中，單獨(dú)應(yīng)用CK7或CK20價(jià)值不大，如果聯(lián)合應(yīng)用這兩種抗體能夠進(jìn)一步縮小原發(fā)腫瘤的搜尋范圍，進(jìn)一步提高診斷效率，在臨床病理診斷中具有很強(qiáng)的實(shí)用性。

CK7和CK20免疫表型對(duì)病理學(xué)診斷尤其重要，但是即使兩者聯(lián)合應(yīng)用也不能解決所有的診斷問(wèn)題，對(duì)于部分疑難病例還要應(yīng)用腫瘤原發(fā)部位特異性抗體，然后進(jìn)行綜合分析得出結(jié)論。甲狀腺轉(zhuǎn)移因子-1(TTF-1)表達(dá)于甲狀腺上皮細(xì)胞和肺，是Claracells和Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)錄因子，是肺腫瘤有應(yīng)用價(jià)值的標(biāo)記物。文獻(xiàn)報(bào)道在肺腺癌和小細(xì)胞癌陽(yáng)性表達(dá)率分別為75%～96%和90%～95%，而鱗狀細(xì)胞癌通常呈陰性表達(dá)〔6〕。TTF-1是肺腺癌和小細(xì)胞癌較為可靠的免疫標(biāo)記物。在甲狀腺腫瘤中TTF-1和甲狀腺球蛋白 (TG)是兩個(gè)最有用的標(biāo)記物。文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性腫瘤中TTF-1和TG陽(yáng)性率均為74%，在轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌中TTF-1和TG陽(yáng)性率分別為75%和63%，研究在轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌中TTF-1是一種比TG更為敏感的標(biāo)記物〔7〕。本研究也證實(shí)了在轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌腫瘤中TTF-1比TG更為敏感這一結(jié)論。CDX2是正常腸上皮分化和增生的重要轉(zhuǎn)錄因子，已經(jīng)證實(shí)在結(jié)直腸腺癌發(fā)病機(jī)制中有重要作用。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)直腸癌中CDX2表達(dá)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值以及陰性預(yù)測(cè)值分別為100%，93%，95% 和100%〔8〕。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符。值得注意的是，除了結(jié)直腸癌之外，其他部位腫瘤也有CDX2陽(yáng)性報(bào)告，尤其是胃腸道其他部位的腺癌，這種現(xiàn)象提示在判斷腫瘤來(lái)源時(shí)不能單憑CDX2推斷是結(jié)直腸癌，也可能是消化道其他部位腫瘤，甚至是消化系統(tǒng)之外來(lái)源的腫瘤。

免疫組織化學(xué)技術(shù)為腫瘤的病理診斷提供了幫助，特別是在病理形態(tài)相近、但組織來(lái)源不同的腫瘤中，為確定其起源起了至關(guān)重要的作用。對(duì)于不同的部位而言，TTF-1提示肺和甲狀腺來(lái)源，CDX2和Villin提示消化道來(lái)源，CD10和Vimentin陽(yáng)性提示腎臟來(lái)源，Hepatocyte和AFP陽(yáng)性提示肝臟來(lái)源，PSA和P504S陽(yáng)性提示前列腺來(lái)源，ER和PR陽(yáng)性提示乳腺來(lái)源。上述這些抗體單獨(dú)應(yīng)用，很難顯示其診斷價(jià)值，建議在臨床工作中除了選擇CK7和CK20之外，還應(yīng)該選擇針對(duì)不同來(lái)源部位的特異性抗體，以便進(jìn)行多個(gè)抗體聯(lián)合染色達(dá)到診斷效果。

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