陳江濤 田征 宋興華

肺癌晚期可出現(xiàn)各個不同臟器的轉(zhuǎn)移而引起相應(yīng)的癥狀，常常給患者帶來極大的痛苦，甚至威脅到生命。肺癌轉(zhuǎn)移主要以直接蔓延和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，晚期可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。首發(fā)癥狀為軟組織轉(zhuǎn)移較少見，現(xiàn)對新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的1例低分化肺腺癌左上臂及背部肌內(nèi)轉(zhuǎn)移的病例報道如下。

1 病例資料

患者，男性，58歲，因發(fā)現(xiàn)左上臂及背部腫物1月余，于2011年12月5日入院治療?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)左上臂和背部腫物各一個，既往無其它系統(tǒng)腫瘤病史。骨?？茩z查：左上臂觸及一4 cm×3 cm×2 cm腫物，背部觸及一4 cm×2 cm×2 cm腫物，均質(zhì)韌，活動度差，與周圍肌肉界限不清，形狀欠規(guī)則，局部皮溫正常，無靜脈曲張。彩色超聲多普勒檢查（圖1）示左上臂局部肌層內(nèi)可見大小約5 cm×2.5 cm×3.1 cm低回聲區(qū)，距體表約0.3 cm，邊界尚清楚，形態(tài)不規(guī)整，內(nèi)回聲不均勻，內(nèi)可見豐富條索狀血流信號，提示局部肌層內(nèi)實性占位灶；背部局部皮下軟組織內(nèi)可見大小約4.4 cm×1.3 cm×2.2 cm低回聲，距體表約0.7 cm，邊界清晰，呈橢圓形，內(nèi)回聲尚均勻，可見少許點狀血流信號。左上臂MRI（平掃+增強，圖2）檢查提示左上臂肌內(nèi)占位，惡性腫瘤可能。C12腫瘤芯片陽性結(jié)果：糖類抗原19-9為266.03 KU/L，糖類抗原242為＞200 KU/L，鐵蛋白為419.55 ng/mL，糖類抗原125為41.71 KU/L，糖類抗原153為35.64 KU/L?；颊哂?011年12月8日行左上臂及背部腫瘤擴大切除手術(shù)，術(shù)中見腫瘤組織與周圍肌肉界限不清，質(zhì)韌，將腫瘤組織從周圍正常肌肉組織內(nèi)游離后完整切除，術(shù)中探查見周圍一腫大淋巴結(jié)并同送病理檢查；術(shù)中背部所見情況同左上臂。術(shù)后病理行免疫組化檢測（圖3）提示，AE1/AE3（+），CAM5.2（+），Vimentin（+），S-100（+），CK7（+），EMA（+），病理診斷為轉(zhuǎn)移性低分化肺腺癌，淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后臨床診斷為左上臂及背部低分化肺腺癌軟組織轉(zhuǎn)移。隨后進一步行肺部高分辨CT檢查（圖4），提示兩肺間質(zhì)改變；右肺下葉肺大泡；左肺上葉后段胸膜下小結(jié)節(jié)；縱隔及雙肺門多發(fā)趨向鈣化淋巴結(jié)；雙側(cè)胸膜增厚。為進一步治療，于切口拆線后轉(zhuǎn)腫瘤內(nèi)科進行化療，左上臂及背部行局部放射治療。目前隨訪中。

2 討論

惡性腫瘤晚期約有20%-70%出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，其中以肺癌、乳腺癌及前列腺癌最為常見，約占骨轉(zhuǎn)移病例的80%。肺癌骨轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位以肋骨、椎骨常見[1]，其引起的骨與軟組織疼痛或綜合征多以肺癌的首發(fā)癥狀而出現(xiàn)，表現(xiàn)十分復(fù)雜，易誤診誤治[2,3]。PET/CT檢查可發(fā)現(xiàn)肺癌所致的全身多處肌肉組織轉(zhuǎn)移[4]。Mathis等[5]對174例肌肉組織的新生物行穿刺活檢和免疫組化染色檢測，結(jié)果顯示穿刺活檢和免疫組化檢測對查找原發(fā)灶非常有幫助。本例患者通過完整切除腫瘤組織后行免疫組化染色檢測，最終確診原發(fā)灶來源于肺。

圖1 彩色超聲多普勒檢查示左上臂及背部軟組織腫物Fig 1 Color hepersound Doppler demonstrated masses in left arm and back soft tissue

圖2 MRI檢查示左上臂軟組織腫物Fig 2 MRI scan demonstrated a mass from soft tissue

圖3 病理提示AE1/AE3（+），CAM5.2（+），Vimentin（+），S-100（+），CK7（+），EMA（+）。A：免疫組化，×100；B：免疫組化，×400。Fig 3 Pathological section demonstrated AE1/AE3(+),CAM5.2(+), Vimentin(+),S-100(+), CK7(+), EMA(+). A(Immunohistochemistry, ×100); B(Immunohistochemistry, ×400).

圖4 肺部高分辨CT示右肺下葉肺大泡，左肺上葉后段胸膜下小結(jié)節(jié)，縱隔及雙肺門多發(fā)趨向鈣化淋巴結(jié)，雙側(cè)胸膜增厚。Fig 4 Chest CT scan demonstrated bullae in right lung lower lobe, a tubercle in posterior segment in left lung superior lobe,calcification lymph nodes in interpleural space and both hilus of lung and thickness in both membrana pleuralis.

Banzo等[6]報道肺腺癌無癥狀肌肉轉(zhuǎn)移目前的治療主要以化療和放療為主，預(yù)后較差。于亮等[7]報道1例肺癌首發(fā)陰莖海綿體轉(zhuǎn)移癌，給予陰莖部放療及對癥處理，3個月后患者死亡。本例患者軟組織轉(zhuǎn)移癌切除后尚未見其它部位的轉(zhuǎn)移灶，目前仍然在跟蹤隨訪中。本例患者在無任何其它部位轉(zhuǎn)移的情況下發(fā)生兩處軟組織轉(zhuǎn)移臨床上罕見，因此軟組織轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)性軟組織肉瘤應(yīng)予以鑒別。肺癌軟組織轉(zhuǎn)移與其分化程度和病理類型密切相關(guān)，病理分化程度越低，肺外轉(zhuǎn)移的發(fā)生率就越高。本例患者病理分級為低分化腺癌，老年男性，全身狀況較好，術(shù)后給予化療及局部輔助放射治療，暫未發(fā)現(xiàn)其它部位轉(zhuǎn)移。Ketata等[8]報道1例病例，55歲，男性，發(fā)現(xiàn)左上臂無痛性腫物，穿刺活檢證實為肺癌，行化療3個月后死亡。我們認為低分化的肺癌發(fā)生軟組織轉(zhuǎn)移，主要通過血行轉(zhuǎn)移至遠處的肌肉組織。鑒于軟組織轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)性軟組織肉瘤治療及預(yù)后截然不同，臨床上出現(xiàn)的癥狀主要以受累部位的腫塊出現(xiàn)為首發(fā)癥狀。因此臨床醫(yī)生采集臨床病史時必須要詳盡，軟組織轉(zhuǎn)移可能是肺癌患者的主要臨床表現(xiàn)[9]；而病理醫(yī)生首先要有整體觀念和扎實全面的病理學(xué)知識，同時全面細致的檢查能為鑒別診斷提供有價值的線索。