李昕 韋森 周清華 陳軍

1 臨床資料

患者，女，60歲，因“咳嗽2月余，發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)2周”于2011年10月17日入院?；颊?個月前受涼后出現(xiàn)咳嗽癥狀，干咳，無痰，無胸悶憋氣，無發(fā)熱，無胸痛，無惡心嘔吐等不適。自服左氧氟沙星1周，癥狀無明顯緩解，于當?shù)蒯t(yī)院行胸片檢查提示肺部陰影，胸部CT提示雙肺多發(fā)實性及亞實性結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定?；颊邽檫M一步診治來我院就診，以“雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)”入院。病程中精神和食欲佳，體重無明顯變化。入院查體未發(fā)現(xiàn)明顯異常，實驗室檢查未見異常。胸部強化CT+雙肺結(jié)節(jié)三維重建（2011-10-19，圖1）示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，邊緣毛糙，較大者直徑約2 cm，部分與膈肌相連，首先考慮惡性腫瘤性病變。上腹部強化CT、全身骨掃描和頭部增強核磁均未見明顯異常。完善術(shù)前檢查后于2011年10月20日在全麻下行電視胸腔鏡下右肺結(jié)節(jié)切除活檢。術(shù)中切除右肺上葉結(jié)節(jié)2個、中葉結(jié)節(jié)1個和下葉結(jié)節(jié)2個。病理報告為右肺結(jié)節(jié)5枚，邊界清楚，鏡下部分肺組織結(jié)構(gòu)破壞，淋巴組織片狀增生，混有大量組織細胞增生，其周邊見機化性肺炎病變。免疫組化檢測示CD20小片狀陽性，PAX-5灶性弱陽性，CD3和CD68彌漫散在陽性，CD34血管陽性，CD23陰性（圖2），考慮為肺部炎性假瘤。術(shù)后抗炎治療5 d后復(fù)查胸部CT，提示雙肺剩余結(jié)節(jié)大小無明顯改變（2011-10-25，圖3）?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)出院，目前呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療及復(fù)查。

2 討論

雙肺彌漫性結(jié)節(jié)影是肺科在臨床工作中常見的疾病影像學(xué)表現(xiàn)，但要明確診斷卻比較困難，因為很多情況下雙肺彌漫性結(jié)節(jié)影不具有特異性，單靠結(jié)節(jié)影的影像學(xué)特征不能確定病變類型[1]。高分辨CT+結(jié)節(jié)三維重建能顯示肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的分布特點、背景及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有助于肺彌漫性結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷[2]，但最終診斷往往需要病理學(xué)確診。需注意的是有時單個標本結(jié)果可能不滿意，但不能因此而認為所有結(jié)節(jié)是同一病理性質(zhì)，以免誤診，需要進行多點取材及多個標本完整切除活檢。

圖1 胸部CT檢查。A，B：肺窗水平面顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，邊緣毛糙，較大者直徑約2 cm；C：冠狀面顯示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)；D：矢狀面顯示肺部多發(fā)結(jié)節(jié)。Fig 1 CT scans of the chest. A, B: In lung window, horizontal, multiple nodules in both sides of the lung, crude border, the biggest one's diameter was about 2cm; C: In lung window, coronal, multiple nodules in both sides of the lung; D: In lung window, sagittal, multiple nodules in both sides of the lung.

圖3 術(shù)后胸部CT檢查示雙肺剩余結(jié)節(jié)未見明顯變化Fig 3 CT scans of the chest show that the left nodules in both lungs has not change obviously

肺炎性假瘤并非惡性腫瘤，根據(jù)其組織成分的不同曾被稱為漿細胞肉芽腫、炎性肌纖維母細胞瘤、黃色瘤等。絕大部分甚至所有的炎性假瘤起源于機化性肺炎，由此逐漸演變?yōu)檠仔约倭?。Kaitoukov等[3]認為某些病例中損害可能由炎癥修復(fù)過程引起，也可能是肺部感染性疾病的一種特殊末期疾病。炎性假瘤臨床并不多見，僅占肺腫瘤的0.7%，雙肺多發(fā)炎性假瘤更為罕見，國內(nèi)外報道尚少。

圖2 病理檢查（x400）。A：HE染色顯示肺部病變呈機化性肺炎改變伴片狀淋巴組織增生；B：免疫組化顯示CD20小片狀陽性；C：免疫組化顯示CD68彌漫散在陽性；D：免疫組化顯示CD3彌漫散在陽性。Fig 2 Pathological images (x400). A: HE staining of multiple nodules indicated the inflammatory change of pulmonary with lymphatic tissue proliferation; B: Immunohistochemical staining of primary tumor with antibodies to CD20 showed the positive staining. C:Immunohistochemical staining of primary tumor with antibodies to CD68 showed the positive staining; D: Immunohistochemical staining of primary tumor with antibodies to CD3 showed the positive staining.

炎性假瘤在臨床上可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛或全身非特異癥狀，如貧血、體重下降、乏力等。肺多發(fā)炎性假瘤胸部CT可見多個圓形或卵圓形實性團塊或結(jié)節(jié)，邊緣整齊或不整齊，伴或不伴鈣化，可有局部浸潤，如累及縱隔、肺門、胸膜等，常誤診為轉(zhuǎn)移性肺癌。有文獻[4]報道，在最初接診時被誤認為肺轉(zhuǎn)移瘤。術(shù)中大體形態(tài)可見肺多個灰白色結(jié)節(jié)，可有胸膜凹陷，結(jié)節(jié)直徑0.2 cm-2.5 cm，也曾有報道最大直徑為5 cm的炎性假瘤結(jié)節(jié)。手術(shù)是炎性假瘤的常用治療手段[5]，但雙肺多發(fā)炎性假瘤若勉強行根治性手術(shù)切除則對患者損傷過大，因此筆者認為此病例并不適合根治性手術(shù)，而采用小切口開胸或胸腔鏡下單側(cè)或雙側(cè)肺多個結(jié)節(jié)完整切除活檢對于明確診斷是較為適合的方法，因開胸或胸腔鏡下結(jié)節(jié)切除活檢取得材料較經(jīng)皮肺穿刺所取得的組織更完整，且多點取材代表性更強，因此有更高的陽性率及準確率，以免漏診可能存在的惡性病變。

對于肺多發(fā)炎性假瘤的治療，國外曾有報道[5]使用糖皮質(zhì)激素治療獲得良好效果。而國內(nèi)報道尚少，近10年來僅有2例關(guān)于糖皮質(zhì)激素對于雙肺多發(fā)炎性假瘤治療有效的報道[6,7]。因此，對于雙肺多發(fā)的炎性假瘤、不能切除的和/或復(fù)發(fā)病例，其治療方法還有待進一步研究探討。