胡吉富 馮 波 陳愛(ài)鋒 虎文軍 楊繼武 云南省大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室，云南省大理市 671000

無(wú)菌技術(shù)（aseptic technique）是臨床醫(yī)學(xué)中的一個(gè)重要的基本操作技術(shù)，是通過(guò)清潔、消毒和滅菌等綜合技術(shù)與措施，使手術(shù)環(huán)境、手術(shù)區(qū)域或局部操作部位的病原微生物盡量減少，以及所用的器械達(dá)到無(wú)菌，最大限度防止發(fā)生污染及感染。因此，無(wú)菌術(shù)掌握的好壞，直接影響手術(shù)患者的預(yù)后及醫(yī)院的醫(yī)療效果，是決定診療效果及手術(shù)成敗的關(guān)鍵。近年來(lái)我校在培養(yǎng)學(xué)生無(wú)菌觀念方面取得了一定的成效，現(xiàn)介紹如下。

1 培養(yǎng)無(wú)菌觀念的重要性

外科無(wú)菌技術(shù)涉及的范圍廣，任何一個(gè)手術(shù)、穿刺、清創(chuàng)縫合、換藥、拆線、引流等都必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)。因此，手術(shù)人員必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作程序和有關(guān)規(guī)章制度，對(duì)手術(shù)及外科相關(guān)操作每個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)均予以重視。對(duì)于醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，通過(guò)外科實(shí)驗(yàn)中無(wú)菌術(shù)的學(xué)習(xí)和模擬動(dòng)物手術(shù)的練習(xí)逐步養(yǎng)成無(wú)菌技術(shù)觀念和規(guī)范的基本操作顯得尤為重要，只有這樣才能保證手術(shù)成功、防止手術(shù)感染。學(xué)習(xí)無(wú)菌技術(shù)除了學(xué)習(xí)常規(guī)的操作技術(shù)外，重要的是要樹(shù)立牢固的無(wú)菌觀念和遵守?zé)o菌原則，對(duì)于醫(yī)學(xué)生后期課程的學(xué)習(xí)，臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)乃至畢業(yè)后臨床醫(yī)療工作的水平和質(zhì)量均有至關(guān)重要的影響。

2 醫(yī)學(xué)生違反無(wú)菌觀念常見(jiàn)原因

2.1 無(wú)菌觀念淡薄 醫(yī)學(xué)生剛接觸臨床醫(yī)學(xué)課程教學(xué)，對(duì)無(wú)菌技術(shù)的重要性認(rèn)識(shí)不足，不能正確樹(shù)立無(wú)菌觀念。部分學(xué)生認(rèn)為將來(lái)不一定做外科醫(yī)生，或者根本就不想從事手術(shù)學(xué)科，認(rèn)為內(nèi)科和兒科無(wú)手術(shù)操作，因此不重視無(wú)菌技術(shù)；或者認(rèn)為手術(shù)做的是動(dòng)物不是人，沒(méi)必要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，待將來(lái)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后再認(rèn)真學(xué)習(xí)，造成思想上無(wú)菌觀念淡?。?］。

2.2 無(wú)菌技術(shù)概念不清 在帶教過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn)部分學(xué)生將無(wú)菌術(shù)只限于洗手、消毒鋪巾、穿手術(shù)衣、戴手套幾個(gè)操作中，未能將其貫穿于整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，在單項(xiàng)練習(xí)較規(guī)范，偶爾出現(xiàn)戴手套時(shí)手套外面碰到未戴手套的手、穿手術(shù)衣時(shí)超越無(wú)菌范圍、消毒時(shí)脫碘超過(guò)消毒范圍；在綜合動(dòng)物實(shí)驗(yàn)過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)違背無(wú)菌原則的操作，如手術(shù)過(guò)程中扶眼鏡、拉口罩、觸摸動(dòng)物未經(jīng)消毒的區(qū)域等［2］。

2.3 學(xué)生對(duì)手術(shù)室規(guī)則不熟悉 部分教師實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前忽視手術(shù)室要求的講解，學(xué)生進(jìn)入模擬手術(shù)室后未能立刻感受到手術(shù)氛圍，再加上學(xué)生對(duì)清潔區(qū)、非清潔區(qū)概念不明確，部分學(xué)生出現(xiàn)未戴口罩、帽子即進(jìn)入到手術(shù)室，手術(shù)期間因?yàn)楹闷骐S意走動(dòng)或任意觸摸手術(shù)用品的現(xiàn)象，不利于學(xué)生無(wú)菌觀念的培養(yǎng)。

3 我校培養(yǎng)無(wú)菌觀念的改革與措施

3.1 端正學(xué)習(xí)態(tài)度，樹(shù)立正確的無(wú)菌觀念 帶教教師在進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室之前給學(xué)生強(qiáng)調(diào)無(wú)菌術(shù)的重要性，列舉臨床上因?yàn)槲磭?yán)格遵守?zé)o菌原則導(dǎo)致醫(yī)療事故的事例，加深學(xué)生無(wú)菌觀念的認(rèn)識(shí)，讓學(xué)生清楚知道：無(wú)菌技術(shù)是醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療實(shí)踐中必須遵守的基本準(zhǔn)則，無(wú)菌技術(shù)掌握的好壞，不僅反映了醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平、工作能力，而且還反映其職業(yè)道德。另外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)要求學(xué)生必須把動(dòng)物手術(shù)等同于為患者實(shí)施手術(shù)一樣，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。除此之外，教師時(shí)刻將無(wú)菌原則貫穿于整個(gè)外科學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，細(xì)致講解和正規(guī)操作示教，學(xué)生操作過(guò)程中嚴(yán)格監(jiān)督、及時(shí)糾正錯(cuò)誤。真正讓學(xué)生樹(shù)立正確的無(wú)菌觀念。

3.2 建立模擬手術(shù)室，真正感受手術(shù)氛圍 我校原來(lái)的外科學(xué)實(shí)驗(yàn)室僅有2間，且條件落后、布局不合理，新外科學(xué)實(shí)驗(yàn)室是基本按照醫(yī)院手術(shù)室的布局建造，分為無(wú)菌區(qū)和污染區(qū)，共有4間實(shí)驗(yàn)室、2間更衣室、1間準(zhǔn)備室、2間洗手室（介于兩間實(shí)驗(yàn)室中間），每間實(shí)驗(yàn)室均備有8張動(dòng)物實(shí)驗(yàn)臺(tái)、手術(shù)無(wú)影燈、不銹鋼器械臺(tái)、藥品柜及常用手術(shù)器械（包括電刀、吸引器等），可同時(shí)容納130人進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)。根據(jù)無(wú)菌操作原則，我校規(guī)定進(jìn)入外科學(xué)實(shí)驗(yàn)室需按以下程序進(jìn)行：進(jìn)入更衣室（更換衣、褲、鞋，戴帽子、口罩）→ 多媒體教室（觀看手術(shù)錄像或?qū)嶒?yàn)前小講課）→ 洗手室（洗手消毒，備有專用外科洗手龍頭、指甲剪、穿衣鏡）→ 進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室（模擬手術(shù)室）。

3.3 全面理解和掌握無(wú)菌技術(shù)的內(nèi)涵 無(wú)菌技術(shù)不僅僅只是洗手、穿手術(shù)衣、戴手套、手術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪單等操作中的規(guī)程，更重要的是貫穿于整個(gè)手術(shù)全過(guò)程的無(wú)菌觀念。這就要求防止一切微生物的侵入，保持滅菌物品及無(wú)菌區(qū)不再受污染，包括滅菌、抗菌及相應(yīng)的操作與管理。在實(shí)際的操作過(guò)程中，明確絕對(duì)無(wú)菌和相對(duì)無(wú)菌。例如洗手前是有菌，泡手后是相對(duì)無(wú)菌，手套是絕對(duì)無(wú)菌的，戴手套時(shí)只能用手接觸其內(nèi)面，并且穿好手術(shù)衣、戴好手套的手也是絕對(duì)無(wú)菌的。在整個(gè)操作過(guò)程中提高自覺(jué)運(yùn)用無(wú)菌技術(shù)和培養(yǎng)無(wú)菌觀念［3］。

3.4 充分利用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)加強(qiáng)無(wú)菌觀念的培養(yǎng) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)是外科無(wú)菌技術(shù)、基本技能操作、手術(shù)步驟和方法的綜合訓(xùn)練，各種手術(shù)操作都具有一定的創(chuàng)傷性和危險(xiǎn)性，再加上醫(yī)療體制改革和新醫(yī)療法規(guī)出臺(tái)，不可能讓見(jiàn)習(xí)生在病人身上練習(xí)，而且見(jiàn)習(xí)時(shí)不一定有這類患者。而且隨著醫(yī)療體制改革及新醫(yī)療法規(guī)的出臺(tái)，在未獲得醫(yī)師資格證之前，外科基本技能訓(xùn)練只能依賴動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，特別是疾病動(dòng)物模型的應(yīng)用對(duì)人類疾病的診斷、預(yù)防、治療和發(fā)病機(jī)制的研究發(fā)揮極為重要的作用。為解決這個(gè)困難，教師在外科學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中設(shè)計(jì)、制作了家兔污染創(chuàng)傷模型和急性胃穿孔模型，學(xué)生在實(shí)驗(yàn)室完全按照醫(yī)院清創(chuàng)縫合術(shù)和胃穿孔修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行操作，既鍛煉了學(xué)生外科無(wú)菌術(shù)、打結(jié)、縫合等基本技能，同時(shí)也鍛煉了學(xué)生的臨床思維能力、自主能力、動(dòng)手能力及團(tuán)結(jié)協(xié)作能力［4～7］。實(shí)驗(yàn)過(guò)程中重點(diǎn)檢驗(yàn)學(xué)生外科無(wú)菌技術(shù)掌握情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正不該有的動(dòng)作。

3.5 利用實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放和實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練鞏固和加強(qiáng)無(wú)菌觀念和技術(shù)培養(yǎng) 我院為鞏固和加強(qiáng)外科學(xué)無(wú)菌技術(shù)和基本技能訓(xùn)練，在外科學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)束后的兩學(xué)期均把無(wú)菌技術(shù)作為實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放的內(nèi)容，同時(shí)在實(shí)習(xí)前為所有同學(xué)開(kāi)設(shè)12學(xué)時(shí)的外科學(xué)無(wú)菌技術(shù)強(qiáng)化訓(xùn)練課，以上兩種形式為同學(xué)們提供了很好的鞏固和加強(qiáng)無(wú)菌觀念和技術(shù)的學(xué)習(xí)鍛煉機(jī)會(huì)，通過(guò)這兩種形式加強(qiáng)后，外科學(xué)無(wú)菌技術(shù)各階段考核成績(jī)明顯好于改革前，見(jiàn)表1。

3.6 嚴(yán)格考核標(biāo)準(zhǔn)，以考代練，以賽代考 考核是檢驗(yàn)學(xué)生掌握知識(shí)和技能的重要手段，我校對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生無(wú)菌術(shù)一共進(jìn)行3次考核：第1次考核是在外科學(xué)實(shí)驗(yàn)剛結(jié)束，考核成績(jī)以20%記入期末外科學(xué)總成績(jī)，考核成績(jī)不及格者不得參加期末考試；第2次考核是在實(shí)習(xí)前，考核成績(jī)以30%記入臨床綜合技能總成績(jī)，考核不及格者不得進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)（可以補(bǔ)考）；第3次考核是在實(shí)習(xí)結(jié)束返校時(shí)，考核標(biāo)準(zhǔn)完全按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師考試標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行［8］，主要從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、無(wú)菌術(shù)、基本操作、心肺復(fù)蘇四個(gè)站進(jìn)行，考核方式采取邊口述邊操作，考核成績(jī)以35%記入畢業(yè)考試成績(jī)，不及格者不得畢業(yè)，成績(jī)?cè)斠?jiàn)改革前后無(wú)菌技術(shù)考核成績(jī)對(duì)比表1，我校每年都舉辦一次臨床技能競(jìng)賽，無(wú)菌術(shù)是每個(gè)參賽隊(duì)員必須參加內(nèi)容之一。為了競(jìng)賽，讓同學(xué)自己到實(shí)驗(yàn)室訓(xùn)練或找導(dǎo)師指導(dǎo)訓(xùn)練，一定程度上鞏固和加強(qiáng)了無(wú)菌觀念和技術(shù)。

從表1可以看出，改革前和改革后各年級(jí)各階段考核成績(jī)無(wú)明顯差異（P＞0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；改革后各階段平均分明顯高于改革前（P＜0.05），補(bǔ)考人數(shù)明顯少于改革前（P＜0.05）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明改革后的無(wú)菌技術(shù)教學(xué)效果有了明顯提高。

表1 改革前后無(wú)菌技術(shù)考核成績(jī)對(duì)比

總之，良好的無(wú)菌觀念是醫(yī)學(xué)生必須具備的基本素質(zhì)。通過(guò)在模擬手術(shù)室中開(kāi)展人類疾病動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)、課余時(shí)間充分利用實(shí)驗(yàn)室開(kāi)放及實(shí)習(xí)前強(qiáng)化訓(xùn)練等反復(fù)強(qiáng)化學(xué)生無(wú)菌觀念，真正讓學(xué)生深刻認(rèn)識(shí)到無(wú)菌觀念的重要性。無(wú)菌技術(shù)掌握的程度，不僅反映醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平、工作能力，而且反映其職業(yè)道德，更直接影響病人的健康和預(yù)后，這有利于醫(yī)學(xué)生從多角度、全方位形成無(wú)菌的概念，為實(shí)習(xí)和今后臨床工作打下良好的無(wú)菌技術(shù)基礎(chǔ)，把學(xué)生培養(yǎng)成為社會(huì)需要、能為患者解除疾苦的合格醫(yī)學(xué)生。

［1］ 馬麗，趙俊，任鳳霞.談外科手術(shù)學(xué)無(wú)菌技術(shù)教學(xué)〔J〕.沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，7（4）：263－264.

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