林欽輝

福建省泉州市泉港山腰華僑醫(yī)院外科 362801

胃腸減壓術(shù)是利用負(fù)壓吸引和虹吸的原理，將胃管自口腔或鼻腔插入，通過胃管將積聚于胃腸道內(nèi)的氣體及液體吸出，對胃腸梗阻病人可減低胃腸道內(nèi)的壓力和膨脹程度，對胃腸道穿孔病人可防止胃腸內(nèi)容物經(jīng)破口繼續(xù)漏入腹腔，并有利于胃腸吻合術(shù)后吻合的愈合。因此適用范圍很廣，常用于急性胃擴張、腸梗阻、胃腸穿孔修補或部分切除術(shù)以及膽道或胰腺手術(shù)后［1］。本文旨在研究探討上消化道穿孔修補術(shù)不留置胃腸減壓管并早期進(jìn)食的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月－2011年1月上消化道穿孔行修補術(shù)病人66例，術(shù)后不留置胃管并早期進(jìn)食33例作為觀察組，對照組33例實施常規(guī)留置胃管，觀察組中男24例，女9例；年齡19～75歲；胃潰瘍伴穿孔的18例，十二指腸球部潰瘍伴穿孔的11例，外傷性胃穿孔的4例。對照組中男28例，女5例；年齡18～72歲；胃潰瘍伴穿孔的19例，十二指腸球部潰瘍伴穿孔的10例，外傷性胃穿孔的4例。除外糖尿病、冠心病等疾病。兩組的年齡、性別、圍手術(shù)期方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），均具可比性。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)后不留置胃管并早期進(jìn)食的33例作為觀察組，對照組33例實施常規(guī)留置胃管，并于肛門排氣后拔管、進(jìn)食。觀察兩組病人的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、肛門恢復(fù)排氣時間及惡心、嘔吐、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、χ2檢驗和四格表確切概率法。

2 結(jié)果

觀察組病人的腸鳴音恢復(fù)和肛門排氣時間均少于對照組（P＜0.05），發(fā)生惡心的例數(shù)少于對照組（P＜0.05），兩組發(fā)生嘔吐和腹脹的情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。兩組均無吻合口漏、切口感染、胃癱等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組病人的腸功能恢復(fù)及舡門排氣時間及并發(fā)癥比較

3 探討

腹部胃腸道手術(shù)因治療需要必然損傷胃腸管，術(shù)后腸麻痹是自然短暫的生理過程，有多種因素影響胃腸道運動功能，但仍沒有一種機制或途徑可以完全解釋其作用［2］。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為胃腸道手術(shù)預(yù)防性放置胃腸減壓管旨在解除或防止因手術(shù)、麻醉引起的腸麻痹，指出其拔除指征是肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)及胃腸引流液逐漸減少，一般在術(shù)后2～3d［3］。有研究表明引發(fā)腸麻痹的反射傳入神經(jīng)起源于壁層腹膜而不是腸管或臟層腹膜，由此引發(fā)了對常規(guī)放置胃腸減壓管傳統(tǒng)觀念的質(zhì)疑?？焖倏祻?fù)外科（FTS）理念近年來日益得到外科臨床的重視并成功應(yīng)用［4］，主要是在圍手術(shù)期處理時采用一系列與傳統(tǒng)外科觀念不盡相似的優(yōu)化措施使病人獲得快速康復(fù)，其中一項重要措施就是不常規(guī)放置胃腸減壓管引流并早期恢復(fù)進(jìn)食［5］。

本文表明兩組病人出現(xiàn)腸麻痹、切口感染、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率差異無顯著性意義，這與Nelson等的一項薈萃分析結(jié)果相同［6］。因放置胃腸減壓管出現(xiàn)咽喉疼痛、惡心、嘔吐等胃管刺激不適癥狀明顯增多，病人耐受性較差，另外持續(xù)性胃腸減壓可能使大量消化液丟失導(dǎo)致術(shù)后病人水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)之虞，對術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。肺部感染是術(shù)后一種較嚴(yán)重的并發(fā)癥，特別是術(shù)前存在肺部疾患的高齡病人，一旦發(fā)生則預(yù)后較為兇險。胃管的放置誘使咽喉不適，喉部黏液分泌過多，吞咽反射感受器受到影響，加之惡心、嘔吐的發(fā)生率增多，加大了氣管誤吸誘發(fā)肺部感染的風(fēng)險［7］。

常規(guī)胃腸減壓的主要目的之一是減少胃腸吻合口瘺的風(fēng)險，不放置胃管是否會加重胃腸道腔內(nèi)壓而增大吻合口瘺的發(fā)生率。雷文章等總結(jié)分析了354例接受下消化道腫瘤切除吻合術(shù)病例，結(jié)果提示胃腸減壓并不能有效防止吻合口瘺的發(fā)生［8］。關(guān)于術(shù)后早期進(jìn)食的安全性國外學(xué)者早有研究，鼓勵病人術(shù)后第1天即開始進(jìn)流質(zhì)飲食，認(rèn)為這是安全和必要的，且能加快術(shù)后康復(fù)［9］。術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)的具體機制目前尚不能完全解釋，但有一種生理現(xiàn)象是明確的：即禁食時胃和小腸的蠕動為緩慢、不規(guī)律的收縮波，而進(jìn)食狀態(tài)時是有力頻繁和有規(guī)律的收縮波［10］。兩組均有術(shù)后急性胃擴張發(fā)生而需重置胃腸減壓管并禁食的病例，但相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，故應(yīng)嚴(yán)密觀察病人術(shù)后腹部體征變化，一旦出現(xiàn)上述并發(fā)癥應(yīng)積極果斷地重置胃腸減壓管。由此筆者認(rèn)為胃腸道手術(shù)后應(yīng)用胃腸減壓管并不能有效降低和防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，反而增加咽喉部不適甚至嘔吐誤吸的危險，故不常規(guī)放置胃腸減壓管和早期恢復(fù)進(jìn)食安全可行，在一定程度上有利于病人的術(shù)后康復(fù)。

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