李淑芳 王燕 辛士珍 曹建存

原發(fā)性支氣管肺癌，簡(jiǎn)稱肺癌，是一種嚴(yán)重影響患者生存的疾病。2008年全球數(shù)據(jù)[1]顯示：肺癌占男性惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第一位，女性分別占第四位和第二位。由于肺癌惡性程度高，并且在診斷時(shí)常會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，所以化療是肺癌患者不可缺少的治療方法，化療過程中患者不僅要承受癌癥診斷結(jié)果帶來的心理打擊，還要承受化療帶來的痛苦和諸多的不適應(yīng)，情緒反應(yīng)強(qiáng)烈。本研究通過對(duì)肺癌患者化療前后生活質(zhì)量及焦慮情緒改變的研究，為醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并改善患者的生活質(zhì)量和情緒提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2009年5月-2012年5月前瞻性隨機(jī)選取我科收治的已確診的肺癌患者58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次病理確診的原發(fā)性支氣管肺癌并未進(jìn)行過化療的患者；②根據(jù)2009年NCCN肺癌國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)為III期-IV期；③體力評(píng)分KPS評(píng)分≥70分；④預(yù)期生存期＞3個(gè)月；⑤愿意接受問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往精神病史；②文盲者或者小學(xué)以下文化程度者；③經(jīng)解釋后仍不能理解問卷?xiàng)l目者；④既往接受抗焦慮治療；⑤既往酒精或藥物依賴史。化療方案：非小細(xì)胞肺癌一線化療予含鉑兩藥方案（鉑類+吉西他濱或長(zhǎng)春瑞濱、紫杉醇、培美曲塞等），小細(xì)胞肺癌一線化療予依托泊甙或替尼泊苷+順鉑方案，疾病進(jìn)展給予二線化療方案（多西紫杉醇、培美曲塞等），其余均繼續(xù)原方案化療，化療每2周期后進(jìn)行病情評(píng)估。

1.2 方法 化療前記錄患者的一般資料，包括患者的性別、年齡、BMI、KPS評(píng)分、病理類型、肺癌分期、化療方案、文化程度、有無基礎(chǔ)疾病等。分別于化療前、化療后2周期1星期內(nèi)、化療后4周期1星期內(nèi)采用EORTC QLQ-C30量表[2]及Zung焦慮自評(píng)量表[3]進(jìn)行調(diào)查，解釋并告知回答問卷的方法。

1.3 資料收集 研究者對(duì)入選患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查并進(jìn)行臨床療效的評(píng)價(jià)。按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)，療效評(píng)價(jià)分為：①完全緩解（complete response, CR）：所有已知病灶消失并保持最少4周；②部分緩解（partial response, PR）：腫瘤基線病灶長(zhǎng)徑總和縮小≥30%并保持4周以上；③病灶穩(wěn)定（stable disease, SD）：基線病灶長(zhǎng)徑總和有縮小但未達(dá)PR或增加但未到PD；④疾病進(jìn)展（progressive disease,PD）：基線病灶長(zhǎng)徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶?？傆行蕿镻R+CR人數(shù)之和所占治療觀察人數(shù)的百分率，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行EORTC QLQ-C30、SAS量表問卷調(diào)查。EORTC QLQ-C30量表：對(duì)于功能領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域得分（標(biāo)化分）越高說明功能狀況和生命質(zhì)量越好，對(duì)于癥狀領(lǐng)域得分越高表明癥狀或問題越多[2]。SAS量表：按照中國(guó)常模，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，≥50分表明存在焦慮癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)化療不同階段生活質(zhì)量、焦慮情緒得分以及焦慮情緒與患者性別、年齡、KPS、生活質(zhì)量各條目間關(guān)系進(jìn)行分析。得分如果服從正態(tài)分布，用Mean±SD表示，采用t檢驗(yàn)、方差分析和SNK兩兩比較法；如不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)表示，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。對(duì)化療前后SAS得分與生活質(zhì)量各領(lǐng)域得分進(jìn)行Pearson線性相關(guān)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共向58例患者發(fā)放問卷，回收有效問卷（完成3次問卷者）50例。8例因腫瘤進(jìn)展放棄繼續(xù)化療。50例患者中，男性36例，女性14例；年齡50歲-76歲，中位年齡61歲；鱗癌16例，腺癌17例，小細(xì)胞癌13例，低分化癌4例；III期22例，IV期28例；有基礎(chǔ)疾病者21例（包括高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、腦出血、糖尿病等），無基礎(chǔ)疾病者29例；化療后2周期，CR 0例，PR 19例，SD 12例，PD 19例，有效率為38%；化療后4周期，CR 0例，PR 10例，SD 10例，PD 30例，有效率為20%（其中小細(xì)胞肺癌化療4周期均無進(jìn)展）。

2.2 生活質(zhì)量得分改變 肺癌患者化療前后生活質(zhì)量各領(lǐng)域得分及比較見表1。與化療前相比，化療后2周期功能領(lǐng)域中角色、社會(huì)功能得分下降。癥狀領(lǐng)域中疼痛、惡心嘔吐得分上升；單一領(lǐng)域中呼吸困難得分下降，失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難得分上升，總體生活質(zhì)量得分下降。其中呼吸困難、失眠、食欲喪失條目較前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）?；熀?周期功能領(lǐng)域中軀體、角色、情緒、社會(huì)功能得分進(jìn)一步下降；癥狀領(lǐng)域中疲乏、疼痛、惡心嘔吐得分繼續(xù)上升。單一條目中，呼吸困難、食欲喪失、便秘、經(jīng)濟(jì)困難得分上升，整體生活質(zhì)量得分進(jìn)一步下降。其中，與化療后2周期相比，軀體、角色、情緒、社會(huì)功能得分下降有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），惡心嘔吐、食欲喪失、便秘、經(jīng)濟(jì)困難得分上升有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表 1 肺癌患者化療不同時(shí)期EORTC QLQ-C30各領(lǐng)域得分比較（Mean±SD）Tab 1 Compare of the scores for EORTC QLQ-C30 in different periods of chemotherapy (Mean±SD)

2.3 焦慮情緒改變 化療前、化療后2周期、化療后4周期，50例患者中有焦慮情緒的分別為28例（56%）、40例（80%）、36例（72%）。SAS得分分別為49.54±5.64、52.48±6.10、54.82±6.55?；熀?周期焦慮得分與化療前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），化療后4周期與化療前相比亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），與化療后2周期相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖1）。

2.4 SAS得分與性別、年齡、BMI、KPS、分期、病理類型、有無基礎(chǔ)病、文化程度、有無轉(zhuǎn)移的關(guān)系 化療前后SAS得分與性別、年齡、BMI、病理類型、分期及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)性（P＞0.05）?；熐啊⒒熀?周期焦慮癥狀得分與KPS無明顯相關(guān)性，化療后4周期SAS得分與KPS呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。化療后2周期有基礎(chǔ)疾病的患者SAS得分高于無基礎(chǔ)疾病的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2、表3）。

表 2 肺癌患者SAS得分與年齡、BMI、KPS、肺癌分期相關(guān)關(guān)系（Pearson線性相關(guān)）Tab 2 The correlation between SAS scores and age, BMI, KPS and staging (Pearson linear correlation)

2.5 SAS得分與EORTC QLQ-C30各領(lǐng)域得分關(guān)系 化療前，焦慮癥狀與失眠輕度相關(guān)（P＜0.05）；化療后2周期焦慮癥狀與疲乏、呼吸困難輕度相關(guān)（P＜0.05）。化療后4周期，焦慮癥狀與疲乏、失眠明顯相關(guān)（P＜0.01），與便秘輕度相關(guān)（P＜0.05）（表4）。

表 3 肺癌患者化療前后不同性別、病理類型、有無轉(zhuǎn)移、文化程度、有無基礎(chǔ)病之間的SAS得分（t檢驗(yàn)）Tab 3 The SAS scores of different gender, pathological types, metastasis, educational background and disease history of lung cancer patients before and after chemotherapy (t-test)

表4 肺癌患者化療前后SAS得分與生活質(zhì)量各條目得分的關(guān)系（Pearson線性相關(guān)分析）Tab 4 The correlation between SAS scores and items of EORTC QLQ-C30 before and after chemotherapy of lung cancer patients (Pearson linear correlation)

圖 1 肺癌患者化療前、化療后2周期、化療后4周期的SAS得分比較。*化療前與化療后2周期相比，P＜0.05；**化療前與化療后4周期相比，P＜0.05。Fig 1 Compare of the scores for SAS before chemotherapy, after 2 courses of chemotherapy,after 4 courses of chemotherapy. *Compare with before chemotherapy and after 2 cycles, P＜0.05;**Compare with before chemotherapy and after 4 cycles, P＜0.05.

3 討論

生活質(zhì)量是一種日常生活的狀態(tài)，包括完成日常生活的能力，比如軀體活動(dòng)、心理活動(dòng)以及社會(huì)生活和患者對(duì)自己功能的滿意程度以及對(duì)疾病的控制力[4]。生活質(zhì)量在癌癥的治療過程中逐漸顯示出了它的重要性，成為重要的評(píng)價(jià)治療療效的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

化療是治療肺癌的最有效方法之一，但會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)。隨著化療的進(jìn)行，患者呼吸困難改善明顯，但疼痛、食欲不振、失眠、惡心嘔吐、財(cái)務(wù)困難逐漸加重，社會(huì)功能下降。其中，食欲不振、惡心嘔吐與癌癥本身及化療藥物、止疼藥物的副作用相關(guān)。化療藥物本身的不良反應(yīng)及患者對(duì)化療過程的情緒反應(yīng)都會(huì)導(dǎo)致睡眠質(zhì)量下降[6]。肺癌患者的身體狀況和反復(fù)住院治療妨礙患者的家庭生活和社交活動(dòng)，社會(huì)價(jià)值受到影響。肺癌患者的經(jīng)濟(jì)支出與疾病嚴(yán)重程度成正相關(guān)[7]，昂貴的醫(yī)療費(fèi)用與患者有限的經(jīng)濟(jì)支付能力成為治療過程中較為突出的一對(duì)矛盾。

焦慮是指一種缺乏明顯客觀原因的內(nèi)心不安或無根據(jù)的恐懼[8-10]。肺癌患者中，焦慮是最常出現(xiàn)的心理特征[11]，但也很容易被醫(yī)務(wù)人員所忽視和低估。過度的焦慮對(duì)癌癥的轉(zhuǎn)歸及生活質(zhì)量有著極為不利的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著化療的進(jìn)行，癌癥患者焦慮情緒也逐步加重，考慮與化療過程中癥狀加重、體力狀態(tài)變差、預(yù)后生存期短及經(jīng)濟(jì)情況惡化有關(guān)[10]。

肺癌患者焦慮癥狀與年齡、性別、BMI、病理類型、分期、文化程度、有無轉(zhuǎn)移無明顯相關(guān)性。這可能是年齡、性別、職業(yè)所造成的心理差異已為癌癥的痛苦所掩蓋，同時(shí)不排除由于本研究病例過少所導(dǎo)致。Linden等[12]對(duì)10,153例癌癥患者的研究表明焦慮情緒在年輕、女性患者中更為普遍，因年輕患者是家庭的重要支柱，診斷明確后情緒波動(dòng)大，易出現(xiàn)焦慮等不良心理狀態(tài)，而女性較男性更傾向于表達(dá)自己的情緒。本研究發(fā)現(xiàn)化療后4周期焦慮癥狀與KPS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。低KPS得分患者，日常生活需要家人協(xié)助，對(duì)自己的能力產(chǎn)生懷疑，焦慮癥狀更加嚴(yán)重。有基礎(chǔ)疾病的患者需時(shí)刻注意自己的基礎(chǔ)病病情，生活習(xí)慣、飲食方面不同于健康人，且大部分需要長(zhǎng)期服用藥物治療，在患肺癌之前就存在焦慮情緒，而肺癌的確診、化療更添加了患者的焦慮。本研究未發(fā)現(xiàn)文化程度對(duì)患者焦慮有明顯影響，但Byrne[13]發(fā)現(xiàn)文化程度高、不吸煙、已婚的癌癥患者較文化程度低的吸煙、單身患者焦慮癥狀明顯，可能是在看待問題的態(tài)度上，文化程度高的要豁達(dá)些，文化低的要簡(jiǎn)單些。

肺癌患者往往承受很大的心理壓力，尤其是中晚期肺癌患者出現(xiàn)呼吸困難、疲乏等癥狀，使得患者的心理壓力更大，加重了焦慮情緒，導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)的改變[14]，Sela[15]也發(fā)現(xiàn)有睡眠障礙的患者往往同時(shí)合并有焦慮和疲乏癥狀。焦慮會(huì)加重患者的呼吸困難，而加重的呼吸困難反之會(huì)加劇患者的焦慮癥狀，形成一個(gè)正反饋回路[16,17]。疲勞、呼吸困難和焦慮之間存在較強(qiáng)的聯(lián)系，提示存在癥候群[18]，對(duì)患者日常生活產(chǎn)生種種限制。

綜上所述，隨著化療周期的增加，肺癌患者部分癥狀改善，但生活質(zhì)量較前下降，焦慮情緒較前增加，影響癌癥的轉(zhuǎn)歸。因此，醫(yī)務(wù)人員要特別注意化療引起的不良反應(yīng)并及時(shí)采取措施，不僅對(duì)患者進(jìn)行藥物治療，應(yīng)更加注重患者的心理狀態(tài)，改善患者的生活質(zhì)量，給予正確、有效的心理咨詢及情感支持。