梁莉

(廣西壯族自治區(qū)百色市婦幼保健院優(yōu)生遺傳科，廣西百色 533000)

隨著社會(huì)的進(jìn)步，隨之而來的與進(jìn)步不符的畸形兒的發(fā)生率卻越來越高，這與孕婦的年齡偏大、環(huán)境污染、競爭壓力過大以及孕期不合理用藥等因素有關(guān)［1］。部分非計(jì)劃妊娠的孕婦們?cè)谑茉泻髸?huì)因?yàn)樵褂眠^孕婦禁用藥品而對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生憂慮，進(jìn)而到優(yōu)生遺傳咨詢門診進(jìn)行咨詢。但有時(shí)優(yōu)生咨詢僅能對(duì)孕婦所接觸的藥物可能存在的致畸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行告知，并不能直接確認(rèn)胚胎或胎兒是否已經(jīng)受到危害［2］。健康生育主要是做好預(yù)防措施。本文就前來本院優(yōu)生遺傳咨詢門診進(jìn)行孕期用藥咨詢的孕婦做一統(tǒng)計(jì)，其目的在于分析孕期用藥對(duì)妊娠影響，探討孕期的合理用藥原則，減少孕期濫用或錯(cuò)服藥物對(duì)胎兒造成的危害，同時(shí)要加強(qiáng)孕前健康教育，進(jìn)一步降低出生缺陷率及新生兒死亡率。

1 對(duì)象與資料

1.1 一般資料 本研究調(diào)查對(duì)象為2009～2010年于本院優(yōu)生遺傳咨詢門診就孕期用藥進(jìn)行咨詢的156名孕婦，采用直接對(duì)話形式進(jìn)行咨詢，并記錄。

1.2 妊娠用藥等級(jí)

1.2.1 美國FDA 頒布的藥物對(duì)妊娠的危險(xiǎn)分為5個(gè)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn) A類：對(duì)胎兒未見不良影響，危險(xiǎn)性極??；B類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)未見對(duì)胎仔有危害，但在人類的安全性方面缺乏臨床對(duì)照研究，多種臨床用藥屬于此類；C類：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)對(duì)胎兒有不良影響，但在人類的安全性方面缺乏臨床對(duì)照研究；D類：對(duì)胎兒有害，但在臨床非常重要，又無替代藥物時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后使用；X類：已證實(shí)對(duì)人類有致畸作用，危害極大，禁止使用［3］。

1.2.2 國內(nèi)藥品說明書提供的妊娠期婦女用藥注意事項(xiàng)也分為5項(xiàng) 分為可用、在醫(yī)師指導(dǎo)下用、慎用、權(quán)衡利弊用和禁用。

2 結(jié)果與分析

2.1 孕期用藥咨詢情況

表1 孕期用藥咨詢情況

表2 用藥孕周與構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)

從表1、表2可以看出，156名孕期服藥咨詢的孕婦中服用對(duì)胎兒無影響的A類藥物有108名(69.23%)，這部分的孕婦知道藥物對(duì)妊娠的危害，在病情需要不得不服藥的情況下知道選擇對(duì)胎兒無影響的藥物或是服用醫(yī)院醫(yī)生開的藥；服用B類藥物有29名(18.59%)及服用 C類藥物有9名(5.77%)，服用這2類藥物的孕婦大部分是因?yàn)椴恢雷约阂呀?jīng)懷孕而自行服藥，或是個(gè)體診所就診后服用個(gè)體醫(yī)師誤開的藥物，小部分是因?yàn)閮?nèi)科合并癥未得到有效控制還在繼續(xù)服藥治療；服用D類藥物有3名(1.92%)，這部分孕婦多數(shù)是因?yàn)閮?nèi)科合并癥治療期間，本人及家屬非?？释麘言胁⑶也活欋t(yī)生勸告而強(qiáng)行懷孕；服用 X類藥物有7名(4.49%)，這7位孕婦都是因?yàn)榉镁o急避孕藥或漏服避孕藥而避孕失敗及服用藥物過后才意外發(fā)現(xiàn)自己懷孕了。本研究發(fā)現(xiàn)，156名孕婦都是因?yàn)榉怯?jì)劃妊娠而服用過孕婦禁用的藥物［4］，有55.12%的用藥例/次在妊娠期前3個(gè)月用藥，并意識(shí)到自己所服用的藥物可能對(duì)妊娠或?qū)μ捍嬖谖：π?，但是這個(gè)時(shí)候妊娠已經(jīng)發(fā)生。而醫(yī)生僅能對(duì)此次妊娠存在的風(fēng)險(xiǎn)予以告知，對(duì)胎兒有可能造成的危害還是無法完全估算的。

妊娠期前3個(gè)月是胎兒發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，也是用藥敏感期，如果用藥不當(dāng)極易導(dǎo)致畸胎。因此，孕期用藥必須掌握以下原則和措施［4.5］：①孕婦孕前應(yīng)作體格檢查，爭取在健康狀態(tài)下妊娠；②孕前如發(fā)現(xiàn)某種慢性疾病，用藥要兼顧到妊娠期用藥的連續(xù)性和安全性，避免使用有可能危及胎兒的藥物；③妊娠早期(12周內(nèi))盡量不用藥；④妊娠用藥還需參考美國食品與藥品管理局(FDA)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，不能僅憑藥品說明書；⑤根據(jù)藥物可能對(duì)胎兒的影響程度不同，選擇對(duì)胎兒影響最小的藥物，能單獨(dú)用藥治療的就避免聯(lián)用，針對(duì)孕婦疾病，選擇療效穩(wěn)定、可靠的“老藥”及單純制劑，以增加用藥的安全性；⑥用藥時(shí)還需掌握劑量及持續(xù)時(shí)間，盡可能使用最低有效劑量，用藥時(shí)間盡可能短，分娩時(shí)用藥應(yīng)考慮對(duì)新生兒的影響；⑦ 當(dāng)孕婦病情確需服用對(duì)胎兒有影響的藥物時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊后使用，根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整用量，及時(shí)停藥，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。

表3 用藥品種、分類及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)

2.2 用藥品種、分類及構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)(見表3)

由表3可見，中藥及中成藥是妊娠期婦女的首選藥，用藥例/次占用藥人數(shù)的43.59%；其次是葉酸及和維生素類藥，占16.03%。通常，除能引起流產(chǎn)的毒性較大或刺激性較強(qiáng)的中藥外，中藥大多被誤認(rèn)為比西藥安全。但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，一些常用的中藥也屬孕婦禁用和(或)慎用藥［6］，如板藍(lán)根有直接興奮子宮平滑肌作用，大劑量使用會(huì)導(dǎo)致早產(chǎn)，板藍(lán)根注射液還可引起過敏性休克，應(yīng)當(dāng)慎用［7］；而柴胡、黃連、大青葉等藥物的安全性有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。使用的西藥大部分屬于B級(jí)類藥，少數(shù)使用C級(jí)類藥(如慶大霉素、曲安奈德、孕酮、絨促性素)和D級(jí)類藥(丙硫氧嘧啶)，個(gè)別使用X級(jí)類藥(絨促性素、利巴韋林)，應(yīng)引起重視。

表4 妊娠期安全用藥的國內(nèi)外依據(jù)

2.2 妊娠期安全用藥的國內(nèi)外依據(jù) 由表4可見，國內(nèi)藥品說明書提供的妊娠期用藥依據(jù)相對(duì)美國FDA分級(jí)要簡單許多，且不夠明確。如，維生素在美國FDA分類中常用量是A級(jí)，超量是D級(jí)；國內(nèi)藥品說明書中維生素C、E為可用，維生素B在醫(yī)師指導(dǎo)下用。藥品說明書具有法律效力，如果提供的信息過于簡單、模糊，將對(duì)醫(yī)師的用藥產(chǎn)生一定影響。再者，需在醫(yī)師指導(dǎo)下使用的藥物，醫(yī)師遵循的標(biāo)準(zhǔn)是什么不得而知。又如，甲硝唑在美國FDA分類中是B級(jí)，有明確的使用準(zhǔn)則，因?yàn)閯?dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有致畸現(xiàn)象，而國內(nèi)藥品說明書所有的甲硝唑都統(tǒng)一標(biāo)示為孕婦禁用，然而，在人類大量的臨床資料中證實(shí)，早期妊娠應(yīng)用并未增加胎兒的致畸率［8］，妊娠期患細(xì)菌性陰道炎較多見，在別無選擇的情況下醫(yī)師有時(shí)不得不鋌而走險(xiǎn)，這種情況無疑給妊娠期用藥帶來了諸多困難。

3 討論

在美國有49%的妊娠屬于意外妊娠，在意外妊娠中有48%妊娠當(dāng)月有避孕藥服用史［9］。一般說來，從受孕日(受精日)開始的大約3個(gè)禮拜期間，這時(shí)期所使用的藥，一般都不會(huì)對(duì)胎兒造成影響。不過，從懷孕2個(gè)半月到4個(gè)月初期為止，是胎兒身體器官形成的時(shí)期，在這段時(shí)期，有時(shí)候會(huì)因?yàn)樗玫乃幜亢头N類因素而引起胎兒畸形的危險(xiǎn)。在胎兒身體器官大致形成的孕4個(gè)半月以后，就沒有造成畸形之疑慮，不過，卻可能會(huì)影響胎兒各器官的發(fā)育。妊娠后，孕婦各個(gè)系統(tǒng)和器官均發(fā)生了一些變化，使許多藥物在體內(nèi)的過程非但不同于非孕期，而且還能通過胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，影響胎兒，或通過乳汁影響新生兒。因此，近年來對(duì)于孕婦用藥已引起了廣泛的重視。藥物對(duì)胎兒及新生兒的影響取決于藥物的種類、劑量、持續(xù)作用時(shí)間以及通過胎盤的速度和程度，尤其取決于胎兒的發(fā)育處于什么階段及其藥物的反應(yīng)。有些孕婦在妊娠期患病，因擔(dān)心藥物影響胎兒生長發(fā)育，拒絕用藥導(dǎo)致病情延誤，或病情稍有緩解就自行停藥，使得病情反復(fù)甚至惡化。如有的孕婦患霉菌性陰道炎，奇癢難忍，但因害怕用藥會(huì)影響胎兒，于是僅用少許洗液外洗，而陰道炎治療不徹底會(huì)使寄生在產(chǎn)道的霉菌在分娩時(shí)感染胎兒，使新生兒患上鵝口瘡［10］。

科學(xué)知識(shí)日益普及，孕婦了解用藥的知識(shí)有所增加，但由于文化程度不同，對(duì)問題理解的深淺不一，使孕婦選擇藥物時(shí)易走入誤區(qū)。妊娠期用藥同時(shí)關(guān)系到母體和胎兒健康，在此期間禁用所有藥物既不現(xiàn)實(shí)，也不科學(xué)，而藥物致畸具有非遺傳性、可預(yù)防性和可控性的特點(diǎn)［11］。因此，開展妊娠期藥學(xué)服務(wù)，對(duì)促進(jìn)孕婦合理用藥顯得尤為重要。孕期用藥，只要掌握好用藥指證，了解不同妊娠時(shí)期藥物對(duì)胎兒的影響，盡量選用對(duì)孕婦及胎兒安全的藥物，在用藥過程中要注意用藥時(shí)間宜短不宜長，劑量宜小不宜大。有條件的醫(yī)療單位應(yīng)注意測(cè)定藥物血藥濃度，以便及時(shí)調(diào)整劑量，這樣既可使靶器官獲得有效的藥物濃度，又可保證胎兒體內(nèi)的藥物濃度不至于過高，既可以照顧到孕婦健康的需要，又不會(huì)影響到胎兒的健康。同時(shí)要加強(qiáng)孕前健康教育，提高夫妻雙方對(duì)孕前保健知識(shí)及其重要性的了解程度，提高自我保健意識(shí)，進(jìn)行有計(jì)劃的妊娠［12］。指導(dǎo)育齡期夫婦在孕前改善健康狀況，選擇在最佳健康狀態(tài)下妊娠。盡量避免非計(jì)劃妊娠，減少孕期誤服或錯(cuò)服藥物對(duì)胎兒造成的危害，進(jìn)一步降低出生缺陷率及新生兒死亡率。

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