陳燕

LEEP術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變對(duì)妊娠結(jié)局的影響

陳燕

目的 探討LEEP術(shù)治療宮頸上皮內(nèi)瘤變對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法 收集2007年5月～2011年5月在靖江市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科行LEEP術(shù)后妊娠的初產(chǎn)婦28例為研究組，匹配56例為對(duì)照組。觀察研究組受孕情況，比較兩組孕婦早產(chǎn)、胎膜早破、宮頸裂傷、低出生體重兒、產(chǎn)后出血、陰道分娩總產(chǎn)程及剖宮產(chǎn)的發(fā)生率。結(jié)果 28例患者均能順利受孕，兩組僅早產(chǎn)（17.9% vs 1.79% χ2=5.048，P=0.025）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胎膜早破、宮頸裂傷、剖宮產(chǎn)率、低體重出生兒發(fā)生率等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 恰當(dāng)?shù)腖EEP術(shù)操作對(duì)受孕率無(wú)影響，并可減少妊娠前及妊娠后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)妊娠結(jié)局影響不大。

LEEP術(shù)；宮頸上皮內(nèi)瘤變；妊娠；妊娠結(jié)局

宮頸癌是三大常見婦科惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅婦女的健康。宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervieal intraepithelial neop lasia，CIN)是與宮頸癌密切相關(guān)的癌前病變，且目前宮頸癌的發(fā)病日趨年輕化。宮頸上皮內(nèi)瘤變的處理包括隨診、冷凍、電凝、激光、環(huán)形電切術(shù)、宮頸錐切術(shù)、子宮切除等諸多方法，目前臨床推薦CIN II～I(xiàn)II主要的治療方法為宮頸錐切術(shù), 但切除部分宮頸組織后對(duì)育齡期患者生育、尤其是能否妊娠及妊娠結(jié)局有何影響尚待進(jìn)一步研究?，F(xiàn)就收治的28例初產(chǎn)婦行LEEP術(shù)后妊娠結(jié)局和分娩方式作臨床研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年5月～2011年5月在靖江市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科行LEEP術(shù)后妊娠的初產(chǎn)婦28例（研究組），年齡23～35歲，平均28.6歲；選擇同期住院產(chǎn)檢并分娩的初產(chǎn)婦56例（對(duì)照組），納入前嚴(yán)格排除產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥，孕前未行任何宮頸手術(shù)，年齡23～34歲，平均28.3歲（P＞0.05），并保證與研究組孕次、分娩時(shí)間具有可比性。研究組LEEP術(shù)基本情況：⑴年齡≤35歲，術(shù)前無(wú)不孕史；⑵術(shù)前均在我院行宮頸陰道鏡下多點(diǎn)活檢及薄層液基細(xì)胞學(xué)涂片，最終28例患者CINⅠ級(jí)19例，CIN Ⅱ級(jí)7例，CIN Ⅲ級(jí)2例；⑶術(shù)后病理檢查確診無(wú)浸潤(rùn)癌，邊緣無(wú)瘤變病灶殘留。

1.2 方法 手術(shù)由中級(jí)及以上職稱醫(yī)師規(guī)范操作?；颊呷“螂捉厥?，常規(guī)消毒，用碘酒標(biāo)記移行帶范圍，手術(shù)切除范圍一般達(dá)不著色區(qū)外緣2mm。手術(shù)切除范圍一般病灶外緣0.3～0.5cm，深度為1.5～2.0cm，術(shù)后2個(gè)月隨診宮頸形態(tài)均能恢復(fù)正常，術(shù)后6個(gè)月行陰道鏡及細(xì)胞涂片檢查并可受孕，妊娠后定期行產(chǎn)前檢查至分娩。

1.3 妊娠結(jié)局觀察指標(biāo) 觀察研究組受孕情況、隨訪兩組患者至妊娠結(jié)局，比較兩組孕婦早產(chǎn)、胎膜早破、宮頸裂傷及低出生體重兒、產(chǎn)后出血、陰道分娩總產(chǎn)程及剖宮產(chǎn)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在本研究的28例患者中，術(shù)后6月妊娠2例，術(shù)后6～12個(gè)月妊娠6例，術(shù)后1年后妊娠20例。兩組僅早產(chǎn)（17.9% vs 1.79% χ2=5.048，P=0.025）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其它觀察指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。研究組15例行剖宮產(chǎn)，其中5例為社會(huì)因素剖宮產(chǎn)，6例手術(shù)指征為胎兒宮內(nèi)窘迫，3例指征為臀位、另1例為持續(xù)性枕橫位。研究組剖宮產(chǎn)率53.8%（15/28），對(duì)照組剖宮產(chǎn)率48.2%（27/56），兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組低體重出生兒為早產(chǎn)3例（34+1周，34+6周和35+4周）出生兒，出生體重2250g、2305g、2345g，預(yù)后均良好。研究組早產(chǎn)兩組均無(wú)產(chǎn)鉗助產(chǎn)和羊膜腔內(nèi)感染發(fā)生。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)觀察比較

3 討論

宮頸錐切術(shù)目前已成為診斷治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的主要方法。LEEP術(shù)較其它手術(shù)相比具有微創(chuàng)、出血少、感染率低、恢復(fù)快，疼痛輕，不易留下瘢痕、避免二次手術(shù)和過度治療等優(yōu)勢(shì)，并且具有符合生理要求、可保留宮頸、保留生育功能等特點(diǎn)，尤其適合與育齡期患者，但是LEEP治療可能影響受孕能力及妊娠結(jié)局。LEEP治療后可能產(chǎn)生宮頸狹窄、宮頸黏液的缺失、宮頸機(jī)能不健全、輸卵管功能障礙等并發(fā)癥，影響患者的受孕能力。宮頸狹窄是LEEP術(shù)的常見并發(fā)癥，可產(chǎn)生解剖屏障，導(dǎo)致精子無(wú)法通過；宮頸黏液減少可明顯阻礙精子活動(dòng)度，導(dǎo)致其無(wú)法進(jìn)入宮腔。此外，LEEP治療可能誘發(fā)輸卵管功能障礙而引起不育，如果在LEEP術(shù)中錐切較深，宮頸基質(zhì)體積切除較大，可引起宮頸機(jī)能不全，導(dǎo)致晚期妊娠流產(chǎn)和早產(chǎn)的增加。但是，目前大部分文獻(xiàn)并不支持LEEP術(shù)后可導(dǎo)致不孕。Grio R等[1]報(bào)道對(duì)采用LEEP術(shù)（127例）、激光（196例）、冷刀（163例）對(duì)CIN患者進(jìn)行治療后妊娠率分別為96.7%、93.3%、87.7%，由此可見LEEP術(shù)對(duì)生育功能影響并不明顯。本次研究的28例非不孕癥患者采用平均15～20mm LEEP錐切后隨訪1～2年內(nèi)均能受孕，由此可見，恰當(dāng)?shù)腖EEP手術(shù)操作與合適的LEEP錐切范圍可減少上述不孕及其它并發(fā)癥的發(fā)生。

另外，在妊娠過程中，由于切除部分宮頸組織造成宮頸黏液分泌減少，并且由于LEEP術(shù)后宮頸組織修復(fù)本身是一個(gè)炎性浸潤(rùn)的過程,可能改變宮頸的免疫微環(huán)境和妊娠早期的細(xì)胞因子環(huán)境，使天然的抗感染屏障減弱，增加了妊娠后上行感染的危險(xiǎn)性。以上原因極有可能增加胎膜早破或羊膜腔感染綜合征的發(fā)生。另外，由于宮頸組織的切除是否因?qū)m頸管縮短引起宮頸機(jī)能不全，導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、急產(chǎn)的發(fā)生。并且，由于宮頸管粘連、宮頸管纖維組織增生、瘢痕形成等原因可致自然分娩時(shí)宮頸堅(jiān)硬、宮頸管擴(kuò)張困難，產(chǎn)程延長(zhǎng)。此外，由于宮頸新生組織質(zhì)脆、新生血管豐富，分娩過程引起宮頸裂傷出血等。因此，對(duì)LEEP術(shù)后患者早產(chǎn)、胎膜早破、宮頸裂傷及低體重出生兒等母兒結(jié)局的研究尤為必要。國(guó)外對(duì)LEEP術(shù)后患者妊娠結(jié)局尚缺乏統(tǒng)一意見。Acharya G等[2]對(duì)79例leep術(shù)后妊娠患者與158例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，兩組平均分娩孕周（38.3周v s39.1周），平均胎兒出生體重（3412g vs 3563g）、早產(chǎn)發(fā)生率（11.4% vs 10.8%）、低體重出生兒（10.15% v s 5.1%）的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sam son SL等[3]對(duì)LEEP術(shù)后妊娠患者及571例病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，LEEP術(shù)后妊娠患者更有可能發(fā)生早產(chǎn)（7.9% vs 2.5%，OR=3.50,95%CI=1.90～6.95，P＜0.001），胎膜早破發(fā)生率也明顯增加（3.5% vs 0.9%; OR =4.10, 95% CI 1.48～14.09），但34周前分娩患者發(fā)生率無(wú)明顯增加（1.25% vs 0.36%，P=0.12）。LEEP術(shù)后妊娠患者低體重出生兒發(fā)生率也顯著高于對(duì)照組(5.4% vs 1.9%; OR=3.00, 95% CI 1.52～6.46;P=0.003)，其他母兒結(jié)局無(wú)明顯改變。另外，他們對(duì)LEEP錐切深度與早產(chǎn)發(fā)生率研究發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯關(guān)聯(lián)。但是，也早期有研究認(rèn)為錐切范圍與早產(chǎn)密切相關(guān)，“大椎切”（高度＞2cm或深度＞4cm）患者妊娠中期流產(chǎn)率和早產(chǎn)率顯著高于“小錐切”（高度＜2cm或深度＜4cm）患者[4]。而陰道B超檢查宮頸長(zhǎng)度亦可用于預(yù)測(cè)早產(chǎn)。Berghella等[5]對(duì)有宮頸錐切史的孕婦采用經(jīng)陰道超聲預(yù)測(cè)早產(chǎn)，以宮頸長(zhǎng)度＜25mm作為診斷宮頸縮短的預(yù)測(cè)指標(biāo)，其敏感度為64%、特異度為78%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為30%及陰性預(yù)測(cè)值為94%。本研究發(fā)現(xiàn)，28例研究組早產(chǎn)發(fā)生率（17.9%vs 1.79% χ2=5.048 P＜0.05）較56例對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其它觀察指標(biāo)如宮頸裂傷、低體重出生兒、胎膜早破、陰道分娩總產(chǎn)程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外，LEEP術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)后可能會(huì)形成瘢痕組織，宮頸管容受性下降，可影響產(chǎn)程中宮頸的擴(kuò)張，造成難產(chǎn)。LEEP術(shù)后分娩是否能成為剖宮產(chǎn)指征是臨床醫(yī)師尚存爭(zhēng)議的課題。本研究對(duì)兩組剖宮產(chǎn)率比較發(fā)現(xiàn)（53.3% vs 56.7%）差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但由于中國(guó)的社會(huì)因素，剖宮產(chǎn)率高，以上結(jié)論尚有待進(jìn)一步研究。而其它研究資料也支持LEEP術(shù)并不會(huì)增加剖宮產(chǎn)率的觀點(diǎn)。王娟等[6]對(duì)LEEP術(shù)對(duì)妊娠影響的meta分析中發(fā)現(xiàn)，LEEP術(shù)不會(huì)增加剖宮產(chǎn)率（OR合=0.95，95%CI=0.75～1.15）。

綜上所述，恰當(dāng)?shù)腖EEP術(shù)對(duì)受孕率無(wú)影響，并可減少妊娠前及妊娠后并發(fā)癥的發(fā)生。LEEP術(shù)就目前研究看對(duì)妊娠結(jié)局影響不大，未顯著增加剖宮產(chǎn)率。因此，宮頸LEEP術(shù)對(duì)要求保留生育功能的CIN患者是一種安全有效的方法[7]。

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O bjective To investigate the impact on pregnancy outcome after LEEP procedure for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Methods To collect prim ipara after LEEP procedure in our hospital from May 2007 to May 2011, 28 cases as the study group, 56 cases matched for the control group. To observe conception in study group and compare premature labor premature rupture of membranes, cervical laceration, low birth weight infants, incidence of postpartum hemorrhage, the total process of vaginal delivery and cesarean section rate between the two groups of pregnant women. Results 28 patients were able to successfully conceive. Only preterm delivery (17.9% vs 1.79% χ2= 5.048,P= 0.025) was statistically signi fi cant between two groups. The occurrence rate of premature rupture of membranes, cervical laceration, cesarean section rate, low birth-weight infants were not statistically different. Conclusion The proper operation of LEEP had no effect on fertility rate, may reduce pregnancy and pregnancy complications, and had little effect on pregnancy outcome.

LEEP surgery;Cervical intraepithelial neoplasia;Pregnancy;Pregnancy outcome

book=91,ebook=100

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.26.064

214500 江蘇省靖江市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 （陳燕）