李言秀

(山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院 276400)

COPD經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的護(hù)理對(duì)策

李言秀

(山東省臨沂市沂水中心醫(yī)院 276400)

目的通過有效的護(hù)理對(duì)策使慢性阻塞性肺疾病(COPD)經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃性拔管減少。方法對(duì)2008年2月至2010年2月COPD經(jīng)口氣管插管患者采取預(yù)見性的護(hù)理措施，選擇有效的固定，C采O取PD適當(dāng)?shù)闹w約束和有效的鎮(zhèn)靜，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)高危人群，建立管道標(biāo)示，規(guī)范護(hù)理操作等。結(jié)果 經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率2006年1月至2008年1月為11.45%，2008年2月到2010年2月為2.21%(p＜0.01)。結(jié)論采取預(yù)見性的護(hù)理措施對(duì)減少COPD經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃性拔管有效。

非計(jì)劃性拔管;COPD;氣管插管;護(hù)理

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以氣道阻塞為主要特征的嚴(yán)重呼吸道疾患，晚期常并發(fā)呼吸衰竭。給患者行經(jīng)口氣管插管，實(shí)施機(jī)械通氣，是COPD患者在病情危重關(guān)頭首選的呼吸支持手段。但在有創(chuàng)機(jī)械通氣中，較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是氣管插管非計(jì)劃性拔管(Unplanned Extubation，UEX)。UEX是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除或氣管插管脫落，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管［1］。發(fā)生UEX事件，可導(dǎo)致患者病情惡化，再氣管插管困難，甚至死亡;還可造成增加患者醫(yī)療費(fèi)用，延長住院天數(shù)等不良后果。我院ICU2008年2月至2010年2月對(duì)COPD經(jīng)口氣管插管患者采取了預(yù)見性的護(hù)理措施等，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院ICU2006年1月～2008年1月COPD經(jīng)口氣管插管患者96例:男59例，女37例，年齡范圍52～89歲，平均年齡63歲。2008年2月～2010年2月COPD經(jīng)口氣管插管患者136例:男81例，女55例，年齡53～92歲，平均年齡65歲。兩時(shí)間段病人性別、年齡、基礎(chǔ)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 護(hù)理措施針對(duì)UEX相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，采取的措施有(1)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，了解發(fā)生UEX的相關(guān)因素，提高護(hù)士對(duì)UEX的認(rèn)知。(2)對(duì)氣管插管的固定方法加以改進(jìn)，使導(dǎo)管固定穩(wěn)固，防止脫管。(3)對(duì)躁動(dòng)或意識(shí)障礙的患者進(jìn)行有效的肢體約束。(4)對(duì)UEX高風(fēng)險(xiǎn)的患者，合理使用鎮(zhèn)靜劑。(5)及時(shí)評(píng)估拔除氣管插管指征。(6)對(duì)護(hù)士工作失誤造成的UEX進(jìn)行分析，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)的管理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2006年1月～2008年1月及2008年2月～2010年2月COPD經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)以(x±s)表示，采用SPSS1110軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用兩樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用卡方檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 2006年1月～2008年1月96例中UEX 11例占11.45%;2008年2月～2010年2月136例中UEX 3例占2.21%，兩時(shí)間段比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意思(p ＜0.01)。

2.2 2006年1月～2010年2月發(fā)生UEX14例患者原因及兩個(gè)時(shí)間段UEX發(fā)生原因的比較，見表1。

表1 不同原因造成UEX情況(n=14)

3 討論

經(jīng)口氣管插管是搶救COPD危重患者首選的呼吸支持手段，而UEX是氣管插管中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，約8% ～10%可意外脫出［2］。從結(jié)果中可以看出，采取預(yù)見性護(hù)理措施，COPD經(jīng)口氣管插管患者UEX的發(fā)生率明顯下降，2006～2008年與2008～2010年兩時(shí)間段比較，p＜0.01。

3.1 對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)對(duì)護(hù)士加強(qiáng)?？萍夹g(shù)培訓(xùn)，尤其是對(duì)年輕缺乏經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，使他們能充分認(rèn)識(shí)UEX的風(fēng)險(xiǎn)因素，掌握UEX風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技巧，并知曉發(fā)生UEX時(shí)的緊急預(yù)案與處理流程［3］。做好與氣管插管患者的溝通工作，對(duì)神志清醒的患者，尤其應(yīng)進(jìn)行健康宣教，說明插管的目的、重要性及自行拔管的危害，教會(huì)患者如何配合呼吸機(jī)，達(dá)到人機(jī)協(xié)調(diào)。熟悉與氣管插管患者的溝通技巧，如用圖片、手勢(shì)、書寫等與患者交流，以增進(jìn)了解患者的需求。COPD急性加重期的患者，有年齡大、病程長、癥狀重、合并癥多等臨床特點(diǎn)，要做好心理護(hù)理工作。由于老年人的記憶力、聽力及反應(yīng)能力的下降，在交流時(shí)應(yīng)注意語速和聲調(diào)，使用尊稱，并不厭其煩地交待，多詢問。出現(xiàn)UEX事件后我科組織護(hù)理人員進(jìn)行分析討論，找出原因，制定相應(yīng)護(hù)理對(duì)策。通過系統(tǒng)的培訓(xùn)，提高我科護(hù)理人員對(duì)UEX的防范意識(shí)和處理UEX的能力，把UEX對(duì)患者造成的危害降到最低限度。

3.2 對(duì)氣管插管的固定方法加以改進(jìn)，使導(dǎo)管固定穩(wěn)固，防止脫管:在UEX發(fā)生中，氣管插管因?qū)Ч芄潭ú焕味鴮?dǎo)致脫落的有3例，占21%。常規(guī)的雙膠布固定的目的是避免導(dǎo)管隨呼吸運(yùn)動(dòng)而上下滑動(dòng)損傷氣管粘膜，只能起到簡(jiǎn)單的固定作用。COPD急性加重期的患者常因出汗及口腔分泌物的增多使膠布失去粘性，患者更換體位或躁動(dòng)時(shí)導(dǎo)管脫出。2008年2月以來，我科采用了新的氣管插管的固定方法，剪2條15～20cm長的膠布，從一端剪開12～15cm，未剪開的一端固定在一側(cè)頰部，剪開的一端膠布一條固定在口唇的上側(cè)，另一條順時(shí)針方向螺旋纏繞在氣管插管外露部分;另一條膠布同法固定在另一側(cè)頰部，剪開的一端膠布一條固定在口唇的下側(cè)，另一條逆時(shí)針方向螺旋纏繞在氣管插管外露部分，另加系帶一條，長度依據(jù)患者頭顱大小，繞過枕后沿乳突或耳廓上在氣管插管上系緊，再環(huán)繞1～2圈打結(jié)，松緊以可容納1指左右。護(hù)理人員應(yīng)每班監(jiān)測(cè)并記錄氣管插管的深度及氣囊的壓力，如有改變應(yīng)及時(shí)復(fù)位。固定的膠布應(yīng)每天更換，發(fā)生松脫或潮濕后隨時(shí)更換。采用新方法固定氣管導(dǎo)管后，無一例患者氣管插管自行脫落。

3.3 適當(dāng)有效的肢體約束護(hù)士應(yīng)充分評(píng)估插管患者的耐受程度，對(duì)有拔管危險(xiǎn)因素的患者，在充分解釋、盡量減少患者不適的基礎(chǔ)上，給予有效的肢體約束。因?yàn)閱渭兊募s束在患者不適的基礎(chǔ)上會(huì)更加激怒患者及增加患者的恐懼、絕望心理，約束很難保證患者完全喪失拔管能力。COPD患者多為老年人，具有情緒不穩(wěn)定，固執(zhí)和適應(yīng)性差等特點(diǎn)，對(duì)宣教的知識(shí)不能夠完全理解，再加上其對(duì)插管的耐受性較中青年人差、經(jīng)口氣管插管較經(jīng)鼻插管痛苦大，故易發(fā)生UEX。因此，我科針對(duì)有拔管傾向或曾有拔管行為的患者，告知其插管只是暫時(shí)的，等病情穩(wěn)定后會(huì)給予拔除氣管插管;增加病人的舒適度:妥善固定氣管導(dǎo)管，重視人工氣道的管理，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，協(xié)助采取舒適體位等;采取有效的約束，保證患者雙手距離導(dǎo)管至少20cm，防止患者采取曲頸等方法拔管。從表1可見未約束造成UEX的發(fā)生從75%降到25%。

3.4 合理使用鎮(zhèn)靜劑 對(duì)躁動(dòng)或意識(shí)障礙的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑，以減輕患者的不適，緩解焦慮恐懼等一些負(fù)性的情緒體驗(yàn)。同時(shí)也可以減輕插管患者的不適感，減少呼吸做功而利于治療。用APACHEII評(píng)分，對(duì)20±10分的患者進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，對(duì)于氣道反應(yīng)較激烈、人機(jī)對(duì)抗或異常煩躁的患者可給予咪唑安定或丙泊酚微量泵推注。由于合理有效地使用鎮(zhèn)靜劑，降低了UEX的發(fā)生率。從表1可見，2006至2010年未使用鎮(zhèn)靜劑發(fā)生UEX 4例:其中2006年至2008年3例，占75%;2008年至2010年1例，占25%。

3.5 及時(shí)評(píng)估，做好醫(yī)護(hù)溝通，及時(shí)拔除氣管插管:護(hù)理人員密切觀察患者的神志、生命體征、血氧飽和度、自主呼吸是否有力、血?dú)夥治鼋Y(jié)果及人機(jī)配合情況，及時(shí)評(píng)估，并做好記錄，與醫(yī)生做好溝通，對(duì)符合拔管指征的患者及時(shí)拔管，避免導(dǎo)致患者的不耐受而自行拔管。

3.6 加強(qiáng)巡視、規(guī)范護(hù)理程序，減少失誤:在UEX的風(fēng)險(xiǎn)因素中，因醫(yī)護(hù)人員的粗心、觀察巡視不及時(shí)，未滿足患者舒適需要，以及忽視患者拔管傾向而未進(jìn)行有效約束等，這些都是因護(hù)理人員的工作責(zé)任心欠佳造成UEX的發(fā)生。針對(duì)以上護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)我們進(jìn)行了護(hù)理干預(yù)，采取相應(yīng)的措施(1)在為氣管插管患者翻身拍背，行口腔護(hù)理，更換固定導(dǎo)管膠布或吸痰等操作時(shí)，應(yīng)雙人合作。更換體位時(shí)，要保持頭頸部與氣管插管的一致性。呼吸機(jī)管道連接氣管導(dǎo)管后要有一定的移動(dòng)度，避免過分牽拉導(dǎo)管。(2)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)UEX的高危人群，盡量滿足患者需求，對(duì)躁動(dòng)和意識(shí)障礙的患者，如約束肢體不能解決問題時(shí)，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。(3)對(duì)有拔管傾向的患者，護(hù)士應(yīng)有預(yù)見性地約束肢體。護(hù)士應(yīng)掌握約束技巧、意外拔管后病情的正確評(píng)估及緊急處理等，床邊備好簡(jiǎn)易呼吸器及面罩，以備UX發(fā)生時(shí)的應(yīng)急使用。加強(qiáng)巡視，尤其在夜間和護(hù)士換班前后1h，應(yīng)增加巡視次數(shù)。有研究顯示43%的UEX發(fā)生在夜間，77%發(fā)生在護(hù)士不在床旁的時(shí)機(jī)［4］，因病情不能使用鎮(zhèn)靜劑、患者又較煩躁時(shí)，護(hù)士因有其他工作不能守在床邊時(shí)，可囑其他護(hù)士或護(hù)生守在床邊防止UEX發(fā)生。(4)建立管道標(biāo)示及評(píng)估導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)，為確保氣管插管護(hù)理安全，我科采用紅色不干膠做明確標(biāo)記，定為高危導(dǎo)管。評(píng)估記錄內(nèi)容:置管時(shí)間、插入深度、是否通暢。正確收寫護(hù)理診斷，提出護(hù)理問題有自行拔管或管道滑出的危險(xiǎn)，設(shè)定預(yù)期目標(biāo)，落實(shí)導(dǎo)管護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)導(dǎo)管的安全性。

慢性阻塞性肺疾病(COPD)并發(fā)呼吸衰竭在病情緊急的情況下，都需要經(jīng)口氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣來挽救其生命，UEX的發(fā)生有醫(yī)、護(hù)、患等多方面的因素。針對(duì)其原因，我科采取預(yù)見性護(hù)理，通過對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其防范意識(shí)及能力，嚴(yán)密監(jiān)控高危人群，改進(jìn)導(dǎo)管的固定方法，采取適當(dāng)?shù)募s束和有效的鎮(zhèn)靜，并及時(shí)評(píng)估拔管指征等，降低了UEX的發(fā)生率。

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Objective:To reduce the unplanned extubation in the endotracheal intubation COPD patients through the effective nursing measures.Methods:Taking the anticipative nursing measures reduces the unplanned extubation for the endotracheal intubation COPD patients from Feb 2008 to Feb 2010，such as selecting the effective fixation，taking appropriate limb restraint and effective sedation，monitoring the high－risk groups，building the pipeline label，standardizing nursing measures.Results:The rate of unplanned extubation was 11.45%from Jan 2006 to Jan 2008，and the rate of unplanned extubation was 2.21%from Feb 2008 to Feb 2010(p ＜0.01).Conclusion:To take the anticipative nursing measures for endotracheal intubation COPD patients could reduce the probability of unplanned extubation.

unplanned extubation;COPD;tracheal intubation;nursing measures

R473.56

B ［學(xué)科分類代碼］320.7120

2012－04－25

1001—814X(2012)04—0018—03