何應(yīng)標(biāo)

廣東省佛山市南海區(qū)大瀝醫(yī)院，廣東佛山 528231

上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療臨床研究

何應(yīng)標(biāo)

廣東省佛山市南海區(qū)大瀝醫(yī)院，廣東佛山 528231

目的 臨床觀察研究上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的效果。 方法 根據(jù)患者結(jié)石的位置及大小，有針對(duì)性的選擇：腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)，術(shù)后復(fù)查隨訪，觀察臨床療效。結(jié)果 4種手術(shù)方式對(duì)患者的臨床療效差異無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，每種手術(shù)都有其適應(yīng)證，合適的手術(shù)不但能夠顯著提高患者的臨床療效，而且能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論微創(chuàng)手術(shù)治療上尿路結(jié)石可靠安全，必要時(shí)可以結(jié)合多種方法、優(yōu)化方法治療。

上尿路結(jié)石；微創(chuàng)；治療；結(jié)石

尿路結(jié)石是泌尿外科的多發(fā)病，其中上尿路結(jié)石的發(fā)病率要明顯高于下尿路結(jié)石的發(fā)病率[1]。目前上尿路結(jié)石的治療方法已經(jīng)由傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)轉(zhuǎn)化成以微創(chuàng)手術(shù)治療為主的新型治療模式。臨床上主要選擇的微創(chuàng)治療方法有：體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)及腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)等?，F(xiàn)將使用以上各種方法治療160例上尿路結(jié)石的臨床手術(shù)情況報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

160 例患者均為我科2010年1月～2011年12月收治的患者，其中，男性患者共有100例，女性患者共有60例，最小年齡為21歲，最大年齡為69歲，平均（35±7）歲?；颊呓Y(jié)石的直徑大小在0.5～2.5 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 本文所觀察的160例患者中，按照4種微創(chuàng)手術(shù)所適應(yīng)的情況不同，將患者按照手術(shù)適應(yīng)證分為4組。（1）體外沖擊波碎石術(shù)：?jiǎn)蝹€(gè)的尿路結(jié)石或結(jié)石數(shù)小于3枚，單個(gè)結(jié)石的直徑不超過(guò)2 cm，多個(gè)結(jié)石的每個(gè)結(jié)石直徑不超過(guò)1.2 cm。且患者腎功能正常；共68例。（2）輸尿管鏡碎石術(shù)：適用于中、下段輸尿管結(jié)石，平片不顯影結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)和經(jīng)ESWL治療后并發(fā)的患者；共36例。（3）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：適用于＞2.5 cm的腎盂結(jié)石，部分腎盞結(jié)石及鹿角形結(jié)石。共32例。（4）腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)：適用于輸尿管結(jié)石＞2 cm，或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。共24例。

1.2.2 4 種手術(shù)方法：（1）腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)的24例患者，采用全身麻醉，在腋中線髂嵴上方作切口，鈍性分離腰背部筋膜，建立氣腹后導(dǎo)入觀察鏡，直視下于腋后線、腋前線十二肋緣下分別穿刺置入戳卡，后分離輸尿管并尋找結(jié)石，并取出結(jié)石，留置雙J管，腹膜后放置引流管。（2）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的32例患者，采用硬膜外麻醉，B超下定位，穿刺理想腎盞，逐步擴(kuò)張后置入腎鏡，尋找輸尿管及結(jié)石，超聲碎石，留置雙J管及造瘺方法。（3）輸尿管鏡碎石術(shù)的36例患者采取硬膜外麻醉，經(jīng)尿道向患側(cè)輸尿管插入輸尿管鏡，用連續(xù)脈沖式氣壓彈道將結(jié)石粉碎至3 mm以下，5 mm左右大小的結(jié)石可以使用取石鉗鉗出，留置雙J管的方法。（4）體外沖擊波碎石術(shù)的68例患者使用碎石機(jī)，不采取麻醉措施，B超下定位，使用電壓為15 000伏特，頻率為小于4 000次體外碎石治療。

1.3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后復(fù)查，治療成功的病例為結(jié)石完全取出或是殘余結(jié)石的直徑大小在4 mm以下，治療失敗的病例為殘余結(jié)石直徑大小在4 mm以上或是結(jié)石未破碎。

2 結(jié)果

4 種微創(chuàng)手術(shù)方法下的臨床治愈率統(tǒng)計(jì)如表1。

表1 4種微創(chuàng)手術(shù)方法下療效比較（n）

由表1可見(jiàn)，4種微創(chuàng)治療的手術(shù)治愈率各不相同，同時(shí)臨床觀察顯示，每種手術(shù)術(shù)后患者的并發(fā)癥數(shù)量及嚴(yán)重程度亦不盡相同。

3 討論

上尿路結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)有很多，本次研究的4種治療方法的臨床療效存在差異。腹腔鏡下及經(jīng)皮腎鏡下取石直觀準(zhǔn)確，成功率高；輸尿管鏡碎石技術(shù)是近年開(kāi)始發(fā)展進(jìn)行的取石手術(shù)。對(duì)于較大的輸尿管結(jié)石亦適宜，但容易導(dǎo)致術(shù)后上尿路結(jié)石碎石返回腎盂，形成殘石、漏尿等并發(fā)癥，對(duì)于手術(shù)醫(yī)師及麻醉師的要求相對(duì)較高；體外沖擊波碎石術(shù)因?yàn)槭艿浇Y(jié)石大小的影響，對(duì)于結(jié)石直徑大小在1 cm以下較為適宜首選。4種方法下治療上尿路結(jié)石的效果都較為滿意，復(fù)查結(jié)果顯示無(wú)漏尿，無(wú)輸尿管狹窄等并發(fā)癥。本研究中臨床療效的差異主要與醫(yī)師手術(shù)掌握程度、結(jié)石的大小等有關(guān)。

腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)是20世紀(jì)伴隨著腹腔鏡技術(shù)的問(wèn)世而出現(xiàn)的，并得到了快速的發(fā)展。該種方法的最佳適應(yīng)指征是腎外型腎盂結(jié)石，結(jié)石較大、存在時(shí)間較長(zhǎng)并有纖維肉芽組織等明顯增生的輸尿管結(jié)石病變患者。腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)具有解剖標(biāo)志清楚、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，可以同時(shí)處理輸尿管各段的結(jié)石，因其入路直接，容易分離顯露出腎臟及尋找到輸尿管，采用腹腔鏡手術(shù)治療上尿路結(jié)石可以獲得類似于開(kāi)放手術(shù)的療效，并且損傷小、恢復(fù)快。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是通過(guò)穿刺擴(kuò)張的腎造瘺通道來(lái)取出腎盂內(nèi)的結(jié)石，目前通過(guò)聯(lián)合使用氣壓彈道碎石、超聲碎石及負(fù)壓吸引等設(shè)備[2]，明顯地提高了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的成功率，此法已經(jīng)成為輸尿管上段結(jié)石的重要治療方法。輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效已得到公認(rèn)，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)以其設(shè)備技術(shù)簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、損傷小，得到了推廣和普及[3]，它不但可以擊碎任何成分的尿路結(jié)石，還可以擴(kuò)張狹窄的輸尿管壁而達(dá)到類似于開(kāi)放手術(shù)的療效，且能夠同時(shí)處理結(jié)石合并的息肉。

體外沖擊波碎石術(shù)在治療上尿路結(jié)石的新技術(shù)被認(rèn)為是開(kāi)創(chuàng)了人類醫(yī)學(xué)史上非開(kāi)放性手術(shù)治療尿路結(jié)石的新紀(jì)元[4-6]。目前體外沖擊波治療結(jié)石的適應(yīng)證已經(jīng)擴(kuò)大到了整個(gè)尿路，體外沖擊波碎石機(jī)根據(jù)波源的不同可以分為三類，即液電式、電磁式及壓電式，該法非侵入性、無(wú)疼痛性的治療方法仍然不失為是多數(shù)上尿路結(jié)石的首選微創(chuàng)治療方法。

在臨床上微創(chuàng)治療上尿路結(jié)石，我們建議，結(jié)合每位患者的臨床特點(diǎn)有針對(duì)性的選擇手術(shù)治療方法，不僅能夠顯著提高患者的臨床療效，而且能夠有效降低患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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1674-4721（2012）07（a）-0254-02

2012-04-17 本文編輯：馬 雙）