熊立芳 張獻(xiàn)科

湖南省益陽市沅江市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南沅江 413100

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷29例臨床分析

熊立芳 張獻(xiàn)科

湖南省益陽市沅江市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南沅江 413100

目的 探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)在重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷治療中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 將58例重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各29例，觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療，對(duì)照組采用常規(guī)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療，比較兩組治療效果。 結(jié)果 觀察組術(shù)后GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，ICP、腦水腫體積和中線移位均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組總生存率為82.76%，對(duì)照組總生存率為44.83%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)可以徹底有效地清除重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷患者的壞死腦組織并確切止血，有效清除其顱內(nèi)血腫，改善其血液循環(huán)，降低其顱內(nèi)高壓，從而降低病死率，提高患者的生存質(zhì)量。

顱腦外傷；側(cè)裂區(qū)；腦水腫；大骨瓣

顱腦外傷致側(cè)裂區(qū)損傷患者，嚴(yán)重的單側(cè)腦水腫是導(dǎo)致其死亡和致殘的主要原因[1]。為探討其有效治療方法，2009年1月～2011年12月，本院采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷患者29例，獲得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

58 例患者均符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中，男38例，女20例；年齡18～62歲，平均38歲；交通事故致傷46例，高空墜落致傷10例，暴力致傷2例。入院時(shí)格拉斯哥評(píng)分（glasgow coma score，GCS）為 3～8 分，受傷至入院手術(shù)時(shí)間為1.5～5.0 h，平均2.5 h。將患者按入院手術(shù)序號(hào)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各29例，兩組患者的性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分及受傷至入院手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)。觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療[3]，手術(shù)切口自顴弓上0.5 cm、耳屏前1 cm處開始，于耳廓上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前止于前額發(fā)際下，骨瓣采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，旁開正中線矢狀竇2～3 cm，鉆孔5～6個(gè)，形成一個(gè)大小約12 cm×15 cm的骨窗，形成骨瓣后咬除蝶骨嵴外約1/3，顯露蝶骨平臺(tái)，以充分暴露顳葉和部分額葉，切開硬腦膜以充分暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。徹底清除血腫、挫裂傷壞死腦組織，如伴有顳葉鉤回疝則行腦疝復(fù)位術(shù)，以減少繼發(fā)性腦損傷。探查同側(cè)大腦中靜脈及其屬支血栓情況，徹底清除硬膜下壞死腦組織和血腫組織，并切開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜以減輕對(duì)側(cè)裂血管的壓迫。對(duì)照組采用常規(guī)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療，根據(jù)顱腦CT檢查確定血腫部位，根據(jù)其具體部位分別采用額顳、顳頂、頂枕大骨瓣開顱行血腫清除和去骨瓣減壓術(shù)。所有患者術(shù)后均常規(guī)放置引流管，圍術(shù)期脫水降顱壓等各項(xiàng)治療措施均按顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南要求執(zhí)行[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察所有患者術(shù)后1周內(nèi)的GCS、顱內(nèi)壓（ICP）、腦水腫、中線移位情況。并于傷后3個(gè)月按照GOS預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者的預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 12.0軟件包處理，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后GCS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，ICP、腦水腫體積和中線移位均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組GOS預(yù)后評(píng)分良好或中殘13例（GOS 4～5 分），重殘或植物生存狀態(tài) 11 例（GOS 2～3 分），死亡 5例，總生存率為82.76%；對(duì)照組GOS預(yù)后評(píng)分良好或中殘5例（GOS 4～5 分），重殘或植物生存狀態(tài) 8 例（GOS2～3 分），死亡16例，總生存率為44.83%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù)（n） GCS（分） ICP（kPa） 腦水腫（mL）中線移位（mm）總生存率[n（%）]觀察組對(duì)照組29 29 8.7±2.0 6.2±1.1 1.6±0.4 2.3±0.7 45.5±1.8 75.3±1.6 3.3±1.2 6.5±1.1 24（82.76）13（44.83）

3 討論

重型顱腦損傷患者死亡的主要原因是在于損傷后的血腫形成、腦水腫、腦腫脹所導(dǎo)致的惡性顱內(nèi)高壓。有研究顯示，入院時(shí)GCS 3～5分的特重型顱腦傷的病死率超過50%[5]。重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷患者，由于其解剖上緊鄰蝶骨嵴，正好是對(duì)沖性腦損傷和其他腦外傷的釋力點(diǎn)，同時(shí)在側(cè)裂區(qū)還有復(fù)雜的導(dǎo)靜脈和側(cè)裂靜脈叢[6]，一旦發(fā)生腦挫裂傷極易引起血管痙攣甚至完全性閉塞，致使腦組織供血、供氧不足和血管源性腦水腫，并導(dǎo)致急性單側(cè)腦腫脹[7]。隨著腫脹的腦組織向?qū)?cè)移位，并壓迫對(duì)側(cè)側(cè)裂區(qū)血管，可迅速加劇腦循環(huán)障礙，增加腦梗死的發(fā)生率。其有效的治療措施就是通過手術(shù)進(jìn)行充分的內(nèi)外減壓[8]。

傳統(tǒng)的大骨瓣開顱血腫清除術(shù)是根據(jù)腦挫裂傷和血腫部位的不同采用局部骨窗治療，包括額顳、顳頂、頂枕大骨瓣等，由于骨窗不夠大，難以明確出血來源，無法徹底清除壞死的腦組織和確切止血，達(dá)不到充分減壓的目的[9]，而且容易增加腦膨出和腦組織嵌頓發(fā)生的概率[10]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)可形成一個(gè)大小約12 cm×15 cm的骨窗,其暴露范圍較傳統(tǒng)方法大，不僅便于術(shù)中徹底清除壞死腦組織和止血，而且還可迅速解除腦靜脈受壓，改善損傷局部的血液循環(huán)，有利于減輕腦水腫和緩解中線移位，并減輕腦組織的缺血性損傷，達(dá)到保護(hù)腦組織的目的。此外，由于骨窗位置較低，并在形成骨瓣后將蝶骨嵴外1/3咬除，從而使顳葉底面充分減壓，有利于改善側(cè)裂區(qū)血管的血液供應(yīng)和靜脈回流，同時(shí)也解除了腦干的受壓，達(dá)到提高搶救成功率的目的[12]。本研究中，采用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療的觀察組，術(shù)后GCS評(píng)分明顯高于采用常規(guī)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)的對(duì)照組，ICP、腦水腫體積和中線移位均明顯低于對(duì)照組 （P<0.05），表明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)更能有效降低重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷患者的顱內(nèi)壓，從而有利于緩解患者的臨床癥狀和體征；觀察組的總生存率優(yōu)于對(duì)照組的總生存率（P<0.05）。這一結(jié)果表明標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)更有利于提高患者的生存率與生存質(zhì)量。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)可以徹底有效地清除重型顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷患者的壞死腦組織并確切止血，有效清除其顱內(nèi)血腫，改善其血液循環(huán)，降低其顱內(nèi)高壓，從而降低病死率，提高患者的生存質(zhì)量。

[1]章劍.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱血腫清除對(duì)重度顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷致單側(cè)腦腫脹的療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（11B）：3682-3684.

[2]Munch E，Hom P，Schurer L，et al.Management of severe traumatic brain injury by decompressive craniectomy[J].Neuro surgery，2000，47（2）：315.

[3]江基堯.介紹一種美國臨床常用的標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)[J].中華神經(jīng)外科雜志，1998，14（6）：381-382.

[4]江基堯，李維平，徐蔚，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對(duì)照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（1）：37-40.

[5]劉溪窗，譚新杰，韓國強(qiáng)，等.急性特重型顱腦損傷1927例[J].中華創(chuàng)傷雜志，2006，22（6）：471-472.

[6]Pfefferkorn T，Eppinger U，Linn J，et al.Long-term outcome after suboccipital decompressive craniectomy for malignant cerebellar infarction[J].Stroke，2009，40（9）：3045-3050.

[7]曹樂勝，聶郁林，蔣爭(zhēng)鳴，等.交通傷致對(duì)沖性側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷的早期處理[J].中華創(chuàng)傷雜志，2006，22（4）：246-248.

[8]Alexander E.Management severe traumatic brain injury by decompressive craniectimy[J].Neurosurgery，2001，48（3）：704-710.

[9]王銀生，張中原，張久蛟.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效觀察[J].河北醫(yī)藥，2009，31（21）：2943.

[10]Daboussi A，Minville V，Leclerc-Foucras S，et al.Cerebral hemodynamic changes in severe head injury patients undergoing decompressive craniectomy[J].J Neurosurg Anesthesiol，2009，21（4）：339-345.

[11]申永輝，杜萍，韓建立.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷96 例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8（34）：8469.

[12]Borkar SA，Prasad GL，Agrawal D，et al.Cerebellar hemorrhage following supratentorial decompressive craniectomy for severe traumatic brain injury[J].Neurol India，2009，57（5）：681-682.

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1674-4721（2012）07（a）-0242-02

2012-04-10 本文編輯：陳 ?。?/p>